Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal har i perioden 06.07.2005 – 13.10.2005 gjennomført tilsyn med hvordan pasienter sikres rett til vurdering, nødvendig helsehjelp og fritt sykehusvalg. Tilsynet har vært gjennomført ved tre helseforetak i regionen av et felles regionalt team. Tilsynene har rettet seg mot ortopedisk poliklinisk virksomhet. I Møre- og Romsdal ble det gjennomført tilsyn ved Volda sjukehus 03.10.2005.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-2: Pasienter som henvises til sykehus eller spesialistpoliklinikk, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Pasienten skal underrettes om eventuell rett til nødvendig helsehjelp, om behandlingsfrist og klageadgang. Henvisende instans skal også underrettes.

2. Hvordan pasienter som er vurdert i ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-1: Pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ut fra visse kriterier. Det skal ut fra en medisinsk forsvarlighetsvurdering fastsettes en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp.

3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-4: Pasienter kan velge hvilket sykehus behandlingen skal foregå på. Det kan ikke velges behandlingsnivå.

Det ble påpekt ett avvik og en merknad.

Avvik
Virksomheten har ikke et system som sikrer at pasienter får en individuell behandlingsfrist.

Merknad
Det var ikke mulig å verifisere om vurderingsfristen på 30 virkedager overholdes.

Dato: 11.11.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Sunnmøre HF, Volda sjukehus, ortopedisk poliklinisk virksomhet i perioden 06.07.2005 – 13.10.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i helseregion Midt-Norge som felles tilsyn og med felles tilsynsteam fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn med tre enheter i regionen innen ortopedisk poliklinisk virksomhet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helse Sunnmøre HF består av Ålesund sjukehus og Volda sjukehus. Begge sykehusene har organisatorisk hver sin kirurgiske enhet. Volda sjukehus har ikke en egen ortopedisk poliklinikk. Den ortopediske polikliniske virksomheten er organisert som en del av kirurgisk poliklinikk. Ortoped ved kirurgisk avdeling er medisinsk- faglig rådgiver og nestleder/stedfortreder ved kirurgisk avdeling.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.07.2005 . Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitel 8.

Åpningsmøte ble avholdt 13.10.2005 .

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitel 8.

Det ble gjennomført besøk ved inntakskontoret for kirurgisk avdeling.

Sluttmøte ble avholdt 13.10.2005.

Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-2

Tilsynet har undersøkt

• om vurderingens innhold sikres ivaretatt i tråd med lovkravet
• om fristen på 30 virkedager sikres overholdt
• om rutinene sikrer raskere vurdering der hensynet til faglig forsvarlig tilsier dette
• om tilbakemelding til henvisende instans og pasient sikres ivaretatt i henhold til kravene

Hvordan pasienter som er vurdert i ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-1

Tilsynet har undersøkt om sykehuset/helseforetaket

• sikrer at vilkårene for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp er kjent og tatt i bruk av de personer som er gitt ansvar for å foreta slike vurderinger
• sikrer at resultatet av vurderingen i henhold til Lov om pasientrettigheter inneholder en vurdering av om det foreligger rett til nødvendig helsehjelp eller ikke
• sikrer at pasienter får individuell behandlingsfrist
• sikrer at pasienten gis informasjon om vedkommende har rett til nødvendig helsehjelp, om behandlingsfrist og om retten til å klage på avgjørelsen
• sikrer at kravet til registrering av rettighetspasienter ivaretas

Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-4

Tilsynet har undersøkt om sykehuset/helseforetaket

• sikrer at registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata skjer etter gjeldende regelverk
• har et system som sikrer pasienter informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset

Avvik 1:

Virksomheten har ikke et system som sikrer at pasienter får en individuell behandlingsfrist.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om pasientrettigheter § 2-1, 2. ledd.

Avviket bygger på følgende:

I ”vurderingsstempelet” fremgår to datoer: vurderingsgarantidato og behandlingsgarantidato. I 27 av 28 gjennomgåtte journaler er det kun oppgitt vurderingsgarantidato. Det er uklart om dette er å forstå som endelig behandlingsfrist eller kun som dato for poliklinisk vurdering.

I ca 1/3 av de gjennomgåtte journalene fremkommer det at pasienten må opereres. Pasienten søkes da til innleggelse eller dagkirurgisk behandling. I disse tilfeller er det uklart om tidligere fastsatt vurderingsgarantidato er å forstå som behandlingsfrist eller om pasienten gis ny behandlingsfrist.

I intervjuene fremkommer det at det er ulik forståelse av hvordan individuell behandlingsfrist skal fastsettes.

Merknad 1:

Det var ikke mulig å verifisere om vurderingsfristen på 30 dager overholdes.

Merknaden er bygget på følgende:

Ved intervju opplyses det at 30-dagers fristen overholdes

I journal fremkommer det ikke dato for når medisinskfaglig vurdering av henvisning blir foretatt

Det var ikke mulig å få fram rapport fra PAS som viste hvorvidt vurderingsfristen ble overholdt

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift om prioritering av helsetjenester

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisering av Helse Sunnmøre HF
• Prosedyre for individuelle behandlingsfrister og behandling av henvisninger
• Diverse brev til pasient/henvisende instans
• Informasjon om fritt sykehusvalg
• Informasjon om ventetider ved Helse Sunnmøre
• Organisasjonsplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 28 journaler
• Referat fra kvalitetsråd og lederråd
• Felles venteliste for kirurgisk avdeling
• Venteliste for kirurgisk poliklinikk

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Brev av 06.07.2005 til Helse Sunnmøre HF – varsel om tilsyn, vedlagt liste over dokumentasjon som ønsket tilsendt
• Telefaks datert 15.09.2005 fra Helse Sunnmøre HF – oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 23.09.2005 til Helse Sunnmøre HF – oversendelse av program for tilsynsdagen samt liste over dokumentasjon som ønsket fremlagt på tilsynsdagen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Ellinor Wessel Pettersen, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag -Revisjonsleder
Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag -Revisor
Rådgiver Vigdis Rotlid Vestad, Helsetilsynet i Møre- og Romsdal -Revisor