INNHOLD

Sammendrag
Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal har i perioden 06.07.2005 – 13.10.2005 gjennomført tilsyn med hvordan pasienter sikres rett til vurdering, nødvendig helsehjelp og fritt sykehusvalg. Tilsynet har vært gjennomført ved tre helseforetak i regionen av et felles regionalt team. Tilsynene har rettet seg mot ortopedisk poliklinisk virksomhet. I Nord-Trøndelag ble det gjennomført tilsyn ved Sykehuset Levanger 03.10.2005.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-2: Pasienter som henvises til sykehus eller spesialistpoliklinikk, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Pasienten skal underrettes om eventuell rett til nødvendig helsehjelp, om behandlingsfrist og klageadgang. Henvisende instans skal også underrettes.

2. Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-1: Pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ut fra visse kriterier. Det skal ut fra en medisinsk forsvarlighetsvurdering fastsettes en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp.

3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-4: Pasienter kan velge hvilket sykehus behandlingen skal foregå på. Det kan ikke velges behandlingsnivå.

Det ble påpekt ett avvik og en merknad. I tillegg ble det gjort en vurdering av virksomhetens styringssystem.

Avvik
Virksomheten har ikke etablert system for tilbakemelding til henvisende instans om resultatet av vurderingen.

Merknad
Fristen for vurdering av henvisninger på 30 virkedager overholdes i praksis, men virksomheten har ikke et trygt system som sikrer dette dersom det skulle skje svikt i vurderingsforløpet.

Styringssystem
Under tilsynet har det fremkommet at det ikke foreligger noen former for skriftlige prosedyrer på de reviderte områder. Det kan derfor stilles spørsmål ved om virksomheten har gjort en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsanalyse for å klarlegge hvorvidt det på noen av de aktuelle områdene bør utarbeides skriftlige prosedyrer.

Dato: 11.11.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger, ortopedisk poliklinisk virksomhet i perioden 06.07.2005 – 03.10.2005 - 11.11.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i helseregion Midt-Norge som felles tilsyn og med felles tilsynsteam fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn med tre enheter i regionen innen ortopedisk poliklinisk virksomhet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helse Nord-Trøndelag HF består av Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger. Sykehuset Levanger har ikke en egen ortopedisk poliklinikk. Den ortopediske polikliniske virksomheten er organisert som en del av kirurgisk poliklinikk. Kirurgisk poliklinikk er organisatorisk lagt inn i akuttmedisinsk avdeling. Ortoped ved ortopedisk avdeling har det medisinsk-faglige ansvaret for pasienter ved den ortopediske virksomheten ved kirurgisk poliklinikk.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.07.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitel 8.

Åpningsmøte ble avholdt 03.10.2005.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitel 8.

Sluttmøte ble avholdt 03.10.2005.

Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-2

Tilsynet har undersøkt

• om vurderingens innhold sikres ivaretatt i tråd med lovkravet
• om fristen på 30 virkedager sikres overholdt
• om rutinene sikrer raskere vurdering der hensynet til faglig forsvarlighet tilsier dette
• om tilbakemelding til henvisende instans og pasient sikres ivaretatt i henhold til kravene

Hvordan pasienter som er vurdert i ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-1

Tilsynet har undersøkt om sykehuset/helseforetaket

• sikrer at vilkårene for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp er kjent og tatt i bruk av de personer som er gitt ansvar for å foreta slike vurderinger
• sikrer at resultatet av vurderingen i henhold til Lov om pasientrettigheter inneholder en vurdering av om det foreligger rett til nødvendig helsehjelp eller ikke
• sikrer at pasienter får individuell behandlingsfrist
• sikrer at pasienten gis informasjon om vedkommende har rett til nødvendig helsehjelp, om behandlingsfrist og om retten til å klage på avgjørelsen
• sikrer at kravet til registrering av rettighetspasienter ivaretas

Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-4

Tilsynet har undersøkt om sykehuset/helseforetaket

• sikrer at registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata skjer etter gjeldende regelverk
• har et system som sikrer pasienter informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset

Avvik 1:
Det er ikke etablert system for tilbakemelding til henvisende instans om resultatet av vurderingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om pasientrettigheter § 2-2, 2. ledd, Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det fremgår ikke av de fremlagte brevmaler at det sendes tilbakemelding til henvisende instans om resultatet av vurderingen.
• Intervjuene bekrefter at henvisende instans ikke informeres om resultatet av vurderingen.

Merknad 1:
Vurderingsfristen på 30 dager overholdes i praksis, men sykehuset har ikke et system som sikrer dette. Det vises til Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Merknaden er bygget på følgende:

• Intervju og verifikasjoner viser at vurderingsfristen på 30 virkedager overholdes i praksis.
• I intervju fremkommer at virksomheten mangler system for å sikre at henvisninger ikke blir liggende uten å bli vurdert. Ved mangelfulle henvisninger ble disse sendt tilbake til henvisende lege der det ble bedt om ytterligere opplysninger. Det forelå imidlertid ingen rutiner som sikret at supplerende opplysninger fra henvisende lege ble mottatt.

Under tilsynet fremkom det at det ikke foreligger noen former for skriftlige prosedyrer på de reviderte områder. Det kom fram at flere oppgaver som hørte til i en helhetlig prosess var spredd på mange personer og enheter. Dette skaper fort sårbarhet og fare for svikt. Det kan stilles spørsmål ved om virksomheten har gjort en tilstrekkelig risiko- og sårbarhetsanalyse for å klarlegge hvorvidt det på noen av de aktuelle områdene bør utarbeides skriftlige prosedyrer. Det vises i denne sammenheng til Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav f) og g). Det fremgår av disse bestemmelsene at den ansvarlige for virksomheten skal skaffe oversikt over områder der det kan være fare for svikt, samt utvikle, iverksette, kontrollere og evaluere nødvendige prosedyrer eller andre tiltak for å forebygge svikt.

Helse Midt-Norge RHF har utviklet et forslag til prosedyre for behandling av henvisninger, datert 06.08.2004. Forslaget er formidlet til alle helseforetakene i regionen og var ment å skulle være retningsgivende for foretakene i utarbeidelsen av system på området. Forslaget var ikke kjent i den reviderte enheten.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift om prioritering av helsetjenester

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for akuttmedisinsk avdeling
• Strategisk plan 2004-2007 for Helse Nord-Trøndelag HF
• Overordnet strategi for Helse Midt-Norge RHF 2004-2007
• Funksjonsbeskrivelse for driftsansvarlig sykepleier kirurgisk poliklinikk
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier mottakelse og kirurgisk poliklinikk
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingsleder mottakelse/AMK/kirurgisk poliklinikk (ikke revidert ut fra nåværende organisering)
• Diverse brevmaler for utsendelse til pasient
• Dokument ”Orientering til pasienten”

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 22 journaler
• Venteliste pr. 03.10.2005

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Brev av 06.07.2005 til Helse Nord-Trøndelag HF – varsel om tilsyn, vedlagt liste over dokumentasjon som ønsket tilsendt
• Brev av 01.09.2005 fra Helse Nord-Trøndelag HF – oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 23.09.2005 til Helse Nord-Trøndelag HF – oversendelse av program for tilsynsdagen, samt liste over dokumentasjon som ønsket fremlagt på tilsynsdagen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Ellinor Wessel Pettersen, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag -Revisjonsleder
Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag -Revisor
Rådgiver Vigdis Rotlid Vestad, Helsetilsynet i Møre- og Romsdal -Revisor