INNHOLD

Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal har i perioden 06.07.2005 – 13.10.2005 gjennomført tilsyn med hvordan pasienter sikres rett til vurdering, nødvendig helsehjelp og fritt sykehusvalg. Tilsynet har vært gjennomført av et felles regionalt team ved tre helseforetak i regionen. Tilsynene har rettet seg mot ortopedisk poliklinisk virksomhet. I Sør-Trøndelag ble det gjennomført tilsyn ved St. Olavs hospital 04.10.2005.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-2: Pasienter som henvises til sykehus eller spesialistpoliklinikk, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Pasienten skal underrettes om eventuell rett til nødvendig helsehjelp, om behandlingsfrist og klageadgang. Henvisende instans skal også underrettes.

2. Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-1: Pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ut fra visse kriterier. Det skal ut fra en medisinsk forsvarlighetsvurdering fastsettes en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp.

3. Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-4: Pasienter kan velge hvilket sykehus behandlingen skal foregå på. Det kan ikke velges behandlingsnivå.

Det ble påpekt to avvik.

Avvik 1
Virksomhetene har ikke sikret at retten til vurdering innen 30 virkedager innfris.

Avvik 2
Virksomheten har ikke tilfredsstillende rutiner for oppfølging av de behandlingsfrister som er satt.

Dato: 11.11.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs hospital HF, ortopedisk poliklinikk i perioden 06.07.2005 – 04.10.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres i helseregion Midt-Norge som felles tilsyn og med felles tilsynsteam fra Helsetilsynene i Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag og Møre- og Romsdal. Det gjennomføres tilsyn med tre enheter i regionen innen ortopedisk poliklinisk virksomhet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Ortopedisk poliklinikk ved St. Olavs hospital HF er organisert under klinikk for ortopedi og revmatologi. Klinikken er inndelt i en revmatologisk avdeling, 5 kirurgiske sengeposter, operasjonsavdeling, dagkirurgi og poliklinikk. Poliklinikken ledes administrativt av avdelingssykepleier og har egen medisinskfaglig overlege med blant annet overordnet ansvar for vurdering av henvisningene. I tillegg er det tilknyttet et visst antall ulike legespesialister som er vurderingsansvarlige på hver av sine fagområder.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.07.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitel 8.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 04.10.2005.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitel 8.

Det ble gjennomført besøk ved kontoret på poliklinikken som administrerer den praktiske flyten av henvisningene. I tilegg ble det gjennomført et besøk ved inntakskontoret som har en funksjon for hele virksomheten.

Sluttmøte ble avholdt 04.10.2005.

Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-2

Tilsynet har undersøkt

• om vurderingens innhold sikres ivaretatt i tråd med lovkravet
• om fristen på 30 virkedager sikres overholdt
• om rutinene sikrer raskere vurdering der hensynet til faglig forsvarlig tilsier dette
• om tilbakemelding til henvisende instans og pasient sikres ivaretatt i henhold til kravene

Hvordan pasienter som er vurdert i ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-1

Tilsynet har undersøkt om sykehuset/helseforetaket

• sikrer at vilkårene for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp er kjent og tatt i bruk av de personer som er gitt ansvar for å foreta slike vurderinger
• sikrer at resultatet av vurderingen i henhold til Lov om pasientrettigheter inneholder en vurdering av om det foreligger rett til nødvendig helsehjelp eller ikke
• sikrer at pasienter får individuell behandlingsfrist
• sikrer at pasienten gis informasjon om vedkommende har rett til nødvendig helsehjelp, om behandlingsfrist og om retten til å klage på avgjørelsen
• sikrer at kravet til registrering av rettighetspasienter ivaretas

Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg i henhold til Lov om pasientrettigheter § 2-4

Tilsynet har undersøkt om sykehuset/helseforetaket

• sikrer at registrering, oppdatering og rapportering av ventelistedata skjer etter gjeldende regelverk
• har et system som sikrer pasienter informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset

Avvik 1:
Virksomheten har ikke sikret at retten til vurdering innen 30 virkedager innfris.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om pasientrettigheter § 2-2, Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Rapport fra ventelisteregisteret viser at en del henvisninger ikke blir vurdert innen 30-dagers fristen.
• Det foreligger ikke rutiner som sikrer at svar på brev til henvisende instans om tilleggsopplysninger i forbindelse med mangelfulle henvisninger, blir mottatt slik at vurderingen kan gjøres innen 30-dagers fristen.

Avvik 2:
Virksomheten har ikke tilfredsstillende rutiner for oppfølging av de behandlingsfrister som er satt.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om pasientrettigheter § 2-1, 3.ledd, Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Rapport fra ventelisteregisteret viser at det for en del pasienter skjer brudd på behandlingsfristen.
• I intervju fremkom det at det ikke er kapasitet til å gi informasjon til pasienten om at behandlingsfristen ikke kan overholdes.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift om prioritering av helsetjenester

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Sykehusets prosedyre på eksterne revisjoner/tilsyn
• Mål og virksomhetsplan 2005-2006, klinikk for ortopedi og revmatologi
• Organisasjonskart for klinikk for ortopedi og revmatologi
• Stillingsbeskrivelse for leder/avdelingssykepleier for ortopedisk poliklinikk
• Beskrivelse av rapporteringssystem
• Prosedyrer for behandling av henvisninger og individuelle behandlingsfrister laget av Helse Midt-Norge RHF
• Sykehusets prosedyrer for behandling av henvisninger og individuelle behandlingsfrister
• Beskrivelse av håndteringen av henvisninger
• Skjemaet ”Søknadens gang”
• Kopi av brev til legene i ortopedisk avdeling: ”To skjem blir til ett…”
• ”Gul Skjema” – registrering og prioritering av nyhenviste pasienter
• Dokumentet ”Noen av de ulike brev og brevkoder etter innføring av nye brev”
• Informasjonsbrev til pasient/henvisende instans
• Orientering til pasienten
• Pasienttransport
• Prosesskart ”begrepet rett til nødvendig helsehjelp/ikke rett til nødvendig helsehjelp”
• Beskrivelse av begrepet ”omsorgsperiode”
• Intern prosedyre: oversending fritt sykehusvalg og viderehenvisning pga kapasitetsmangel m/prosesskart
• Prosedyre for videresending av henvisninger fra ortopedisk poliklinikk

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 33 journaler
• Ventelister pr. 30.09.2005 for poliklinikk; barn, fot, hofte, hånd, kne, rygg, skade, skulder, tumor

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Brev av 06.07.2005 til St. Olavs hospital HF – varsel om tilsyn vedlagt liste over dokumentasjon som ønsket tilsendt
• Brev av 31.08.2005 fra St. Olavs hospital HF – oversendelse av ønsket dokumentasjon
• Brev av 23.09.2005 til St Olavs hospital HF – oversendelse av program for tilsynsdagen samt liste over dokumentasjon som ønsket fremlagt på tilsynsdagen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Ellinor Wessel Pettersen, Helsetilsynet i Nord-Trøndelag -Revisjonsleder
Ass. fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet i Sør-Trøndelag -Revisor
Rådgiver Vigdis Rotlid Vestad, Helsetilsynet i Møre- og Romsdal -Revisor