INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester §4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
• Kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
• Kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av makt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i §§4A-7 og 4A-8.

Det ble avdekket 3 avvik og gitt 2 merknader.

Område 1

Merknad 1
Innholdet i vedtakene etter § 4-2 bokstav a i Lov om sosiale tjenester gir i liten grad opplysninger om omfanget/utmålingen av tjenesten, hva det er søkt om og fakta grunnlaget for vurderingen.

Område 2
Avvik 1
Frogn kommune har ikke foretatt en formell, skriftlig utpeking av overordnet faglig ansvarlig for tjenesten.

Avvik 2
Frogn kommune sikrer ikke tilstrekkelig opplæring i Lov om sosiale tjenester Kap. 4A slik at de aktuelle ansatte kan gjenkjenne all bruk av tvang og makt.

Merknad 1
Frogn kommune sikrer ikke godt nok at lovens krav ved bruk av tvang og makt i forhold til skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner blir fulgt.

Område 3

Avvik 1
Frogn kommune gjennomfører tiltak som innebærer planlagt og systematisk bruk av tvang og makt som faller innenfor Lov om sosiale tjenester Kap. 4A overfor en tjenestemottaker, uten at det er fattet vedtak.

Oslo, 07.12.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjonsmetoden som ledd i landsomfattende tilsyn for 2005 knyttet til rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklings- hemning. Dette landsomfattende tilsynet er initiert fra Statens helsetilsyn og inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Tilsynet er blitt gjennomført ved systemrevisjon av kommunens tjenester overfor personer med utviklingshemning, samt ved systemrevisjon i tilknytning til 2 vedtak om bruk av tvang og makt i kommunen. Tilsynene med de 2 vedtakene kalles også stedlige tilsyn og det er blitt utarbeidet særskilte tilsynsrapporter i tilknytning til disse. De generelle funnene fra disse to stedlige tilsynene er imidlertid tatt med i denne rapporten.

Målsettingen med tilsynet har vært å undersøke om:

• Kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.
• Kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.
• Kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i § 4A-7 og § 4A-8.

Hjemmel for Fylkesmannens tilsyn er Lov om sosiale tjenester § 2-6 der det står at Fylkes- mannen plikter å føre tilsyn med kommunens virksomhet etter Kap. 4 og 4A og skal påse at virksomheten drives i samsvar med loven og forskriftene til loven. Ved tiltak etter § 4A-5 tredje ledd bokstav b og c skal det også føres stedlig tilsyn.

Fylkesmannen kan uten hinder av taushetsplikt kreve innsyn i de opplysninger som er nødvendige for at Fylkesmannen kan utføre sine oppgaver. I forbindelse med tiltak etter Kap. 4A kan tilsynet gjennomføre tilsynsbesøk uten beboerens samtykke.

Hvis virksomheten etter Kap. 4 og 4A drives på en måte som kan ha skadelige følger for tjenestemottaker eller på en annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Fylkesmannen gi pålegg om å rette opp forholdet.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Frogn kommune har beliggenhet i Follo regionen i Akershus fylke. Kommunen har ca. 13400 innbyggere. Levekårsdata/behovsprofil viser at kommunen ligger på et generelt gjennomsnittsnivå når det gjelder Akershus fylke. Kommunen hadde i 2004 lavere netto driftsutgifter innen pleie og omsorg enn gjennomsnittet i fylket. Det er registrert ca. 50 personer med utviklingshemning som mottar kommunale tjenester for 2005.

Tjenester til personer med utviklingshemning ytes fra enhet for rehabilitering. Kommunen har ikke organisert tjenester etter en bestiller – utfører modell. Enheten driver i dag 2 boenheter for voksne personer med utviklingshemning og en barne/avlastningsbolig. Kommunen har utfordringer i forhold til et større antall yngre personer med utviklingshemning som etter hvert vil trenge fulltids botjenester og det er i gang planlegging i forhold til dette.

Dokumenter mottatt fra kommunen i forkant av tilsynet.

• Organisasjonskart for kommunen og for enhet for rehabilitering.
• Delegeringsreglement og videredelegeringsreglement.
• Internkontroll for tjenesten.
• Opplæringsplan for enheten 2004 og 2005.
• Virksomhetsplan for enheten 2006-2009.
• Prosedyrer, rutiner og retningslinjer knyttet til Kap. 4A.
• 10 anonymiserte enkeltvedtak om tildeling av tjenester.
• Registrering og oppsummering vedrørende de to sakene med vedtak.

Dokumenter hos Fylkesmannen i tilknytning til Kap 4A:

• Saksdokumenter knyttet til vedtak om bruk av tvang og makt.
• Meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner.
• Saksdokumenter knyttet til tjenestemottakere uten vedtak eller meldinger.

Andre dokumenter hos Fylkesmannen:

• Fylkesmannens kommuneprofil på Frogn.
• Frogn kommunes internettsider.
• Oversikt over klagesaker knyttet til Lov om sosiale tjenester.

Dokumenter gjennomgått under tilsynet:

• Saksmapper til de 10 enkeltvedtakene som ble oversendt.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.09.05.

Åpningsmøte ble avholdt 16.11.05.

Samtaler
Det er ikke blitt avholdt samtaler med den private part eller med spesialisthelsetjenesten.

Intervjuer ble foretatt 16.-17.11.05.
Det ble gjennomført 11 intervjuer med 10 informanter.

Verifikasjoner
Verifikasjon ble foretatt ved besøk i Traneveien barne/avlastningsbolig og samtale med gruppeleder der.

Verifikasjon ble også foretatt ved dokumentgranskning av saksmapper, se under det tidligere punktet dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.11.05.

Område 1: Kommunen sikrer at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter Lov om sosiale tjenester § 4-2 a-d endres i samsvar med endring i grunnleggende behov.

Merknad 1:
Innholdet i vedtakene etter § 4-2 bokstav a i Lov om sosiale tjenester gir i liten grad opplysninger om omfanget/utmålingen av tjenesten, hva det er søkt om og faktagrunnlaget for vurderingen,

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom dokumentgranskning og intervjuer fremkom det at vedtakenes innhold er korte og generelle og uten tilstrekkelige begrunnelser.

Øvrig kommentar til merknaden:

Fylkesmannen har ikke fått dokumentert at utformingen av vedtakene har medført uforsvarlige tjenester eller at tjenester ikke er blitt innvilget i henhold til søknader. Det kan allikevel bli et problem dersom det senere kommer klager på tjenestens innhold og omfang fra private parter. Det vil også kunne bli problem dersom en ut fra endret behov må endre innholdet i tjenesten.

Det vises i denne forbindelse til forvaltningslovens bestemmelser, Kap. V om enkeltvedtak og §§ 24 og 25.

Område 2: Kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.

Avvik 1:
Frogn kommune har ikke foretatt en formell, skriftlig utpeking av overordnet faglig ansvarlig for tjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-7.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom dokumentgranskning; blant annet kommunens delegasjonsreglement, samt ved telefonisk samtale med overordnet faglig ansvarlig for tjenesten kan ikke Fylkesmannen se at det er blitt foretatt en formell skriftlig utpeking av dette ansvaret.

Avvik 2:
Frogn kommune sikrer ikke tilstrekkelig opplæring i Lov om sosiale tjenester Kap. 4A slik at de aktuelle ansatte kan gjenkjenne all bruk av tvang og makt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-4, jamfør § 2-3.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav c og g.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved dokumentgranskning og ved intervjuer er det fremkommet at det ikke gis tilstrekkelig opplæring i lovverket til alle aktuelle ansatte. Enheten har ikke satt opp Kap.4A på sin opplæringsplan for 2004 og 2005. Opplæring i lovverket gis i første rekke til nyansatte.

Merknad 1:
Frogn kommune sikrer ikke godt nok at lovens krav ved bruk av tvang og makt i forhold til skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner blir fulgt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervjuer og verifikasjoner går det fram at det ved en bolig som yter tjenester til utviklingshemmede ikke er etablert tilstrekkelige rutiner slik at lovens krav blir fulgt, jamfør § 4A-7 første ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav g.

Øvrig kommentar til merknaden:

Det er ikke blitt dokumentert bruk av tvang og makt ved tjenesteytingen i boligen som ikke er blitt registrert/rapportert i henhold til loven. Allikevel bør rutinene/systemet være på plass dersom hendelser med bruk av tvang og makt oppstår. De ansatte skal da ha rutiner/system å kunne forholde seg til.

Område 3: Kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av makt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i §§ 4A-7 og 4A-8.

2 stedlige tilsyn, enkeltsaker.

Stedlig tilsyn 1:

Ved stedlig tilsyn er det ikke avdekket forhold som innebærer avvik fra lovens krav eller som gir grunnlag for merknader.

Konklusjon:

Vedtak om tiltak med bruk av tvang og makt overfor tjenestemottaker gjennomføres i henhold til godkjenningen. Tiltakene anses faglig og etisk forsvarlige.

Stedlig tilsyn 2:

Avvik 1:
Frogn kommune gjennomfører tiltak som innebærer planlagt og systematisk bruk av makt og tvang som faller innenfor Lov om sosiale tjenester Kap. 4A overfor en tjenestemottaker, uten at det er fattet vedtak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sosiale tjenester § 4A-5 tredje ledd og § 4A-7 annet ledd.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 3 og § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved befaring fremkom det at det var påmontert hengelås på tjenestemottakers kjøleskap, i hans private kjøkken. Hengelåsen ble låst av tjenesteyterne på nattestid fra kl. 23 – 07, for å hindre tjenestemottaker i å få tilgang til mat som oppbevares i kjøleskapet. Dette er også omtalt som et forebyggende tiltak i kommunens vedtak. Tiltaket er gjennomført i samarbeid med pårørende/hjelpeverge og etter veiledning fra habiliteringstjenesten.
• Videre fremkom det at tjenestemottakers musikkanlegg ble innelåst i en bod på natten for å hindre ham i å plukke dette fra hverandre.

Andre observasjoner:

Frogn kommunes vedtak om bruk av tvang og makt datert 04.07.05, godkjent av Fylkesmannen 03.11.05, er ennå ikke iverksatt. Ved intervjuer fremkom det at informantene i større eller mindre grad var i tvil om nødvendigheten av å iverksette det tiltaket som omfattes av vedtaket. Årsaken oppgis å være at tjenestemottaker har falt til ro i løpet av det siste halvåret, og at det går greit å følge ham opp, uten bruk av alarm på sengen.

Fylkesmannens vurdering vedrørende avviket og andre observasjoner er tatt med i rapporten fra dette stedlige tilsynet.

Andre observasjoner, funn

Det benyttes et overvåkingssystem for lyd i barne/avlastningsboligen og som er montert i alle soverommene. Systemet kan styres individuelt fra et vaktrom. Systemet brukes i første rekke for å fange opp medisinske forhold som epileptiske anfall.

Ut fra de opplysninger som ble gitt Fylkesmannen under befaring/verifikasjon, er det ikke blitt foretatt en skriftlig individuell vurdering av denne bruken i forhold til alle tjeneste- mottakerne som har tilbud ved boligen. Det er blitt innhentet samtykke fra pårørende til bruken.

Fylkesmannens vurdering:

Overvåkning med lyd slik dette er blitt beskrevet her faller i utgangspunktet utenfor lovverket i Kap. 4A. Dersom tjenestemottakeren motsetter seg overvåkingen eller denne uansett motstand er å regne som inngripende vil en slik bruk falle inn under lovverket. Dette innebærer i så fall at det må fattes et vedtak etter § 4A-5 tredje ledd. Fylkesmannen kan ikke se at det er blitt foretatt en slik skriftlig vurdering overfor alle tjenestemottakerne dette gjelder. Bruk av overvåkning og alarmer er for øvrig mer utfyllende beskrevet i rundskriv IS-10/2004 side 38.

Frogn kommune og enhet for rehabilitering er ellers organisert slik at det er et forholdsvis tett og systematisk samarbeid mellom enhetsleder og gruppeledere. Ut fra den informasjon Fylkesmannen fikk under tilsynet ble dette samarbeidet opplevd som positivt og alle parter var opptatt av å finne konkrete løsninger for å gi forsvarlige tjenester til personer med utviklingshemning i kommunen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Øivind Pedersen, revisjonsleder
Grete N. Finstad, revisor
Karianne Arnkværn, revisor
Terje Hermansen, revisor