INNHOLD

Fylkesmannen i Oppland gjennomførte 14. og 15. september 2005 tilsyn med bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede etter sosialtjenesteloven kap 4A i Gran kommune.

Tilsynet ble gjennomført som en kombinasjon av systemrevisjon og stedlig tilsyn og omfatter følgende områder:

1. Gran kommunes sikring av at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2, a-d endres i samsvar med grunnleggende behov.

2. Kommunens sikring av at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted.

3. Kommunens sikring av at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i §§ 4A-7 og 4A-8.

Tilsynet avdekket forhold som ga grunnlag for tre avvik, ett på hvert av områdene.

Avvik 1:
Gran kommune planlegger og organiserer ikke i tilstrekkelig grad slik at tjenestetilbudet til psykisk utviklingshemmede endres i samsvar med endrete bistandsbehov.

Avvik 2:
Gran kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at tjenesteutøvelsen ikke innebærer bruk av ulovlig makt og tvang.

Avvik 3:
Gran kommune gjør bruk av ulovlig tvang og makt mot person med psykisk utviklingshemming.

Stedlig tilsyn ble gjennomført i tjenestemottakernes boliger 05.09.05. Det ble gjennomført samtale med hjelpeverge og pårørende til begge tjenetemottakerne. Habiliteringstjenesten for voksne var representert og tilsynet snakket med tjenestemottakerne selv.

Dato: Lillehammer 31.10.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Gran kommune i perioden 18.07.05 – 15.09.05. Revisjonen er landsomfattende og initiert av Statens Helsetilsyn. Den inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Gran kommune har 13095 innbyggere. Det er registrert 83 personer med psykisk utviklingshemming i kommunen.

Virksomhetsområdet for pleie- og omsorg er ledet av en virksomhetsleder. Området omfatter fem ledere for bolig som samlet leder 12 ulike boliger. I tillegg er det lagt inn en stilling som tiltaksleder for hjemmeboende og koordinator og leder for dagavdelingen i samme virksomhetsområde.

Tilsynet omfattet fire boliger og dagsenteret.

Tilsynet har mottatt følgende dokumenter.

• Oversikt over ansatte og vikarer innen tjenesten for utviklingshemmede
• Generelt delegasjonsreglement
• Lederavtale til virksomhetsleder for pleie og omsorg
• Stillingsbeskrivelser
• Organisasjonsgjennomgang, sluttrapport fra ”Agenda Utredning & Utvikling”
• Kommunestyrevedtak K-sak 0045/03
• Opplæringsplan for perioden 1999-2002

I tillegg har fylkesmannen benyttet kostratall for Gran kommune.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.07.05.

Stedlig tilsyn ble gjennomført 05.09.05.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 14.09.05.

Intervjuer17 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner ble foretatt 14. og 15. september. 25 mapper ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 15.09.05.

Område 1: Kommunens sikring av at tjenestemottakernes tjenestetilbud etter sosialtjenesteloven § 4-2 a-d endres i samsvar med grunnleggende behov.

Avvik 1:
Gran kommune planlegger og organiserer ikke i tilstrekkelig grad slik at tjenestetilbudet til psykisk utviklingshemmede endres i samsvar med endrete bistandsbehov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Stl §§ 4-3, jf 4-2 a-d, jfr kvalitetsforskriftens § 3, stl § 2-1 første, annet og tredje ledd, jfr internkontrollforskriften § 3 og § 4, annet ledd bokstav a og g.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ansvaret for å sikre at personer med psykisk utviklingshemming mottar forsvarlige tjenester er ikke klart og kjent i organisajonen. Dette ble bekreftet både gjennnom intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon.
• Det fremkom gjennom intervju at ansatte i Gran kommune har ulik oppfatning av hvilke personer som har det formelle ansvaret for tildeling av tjenester etter stjl § 4-2 a-d.
• Intervjuer bekreftet at ansvaret for å vurdere og sikre at tjenestetilbudet til tjenestemottakere med psykisk utviklingshemming endres ved behov ikke er klart og kjent i organisasjonen.
• Intervjuer og dokumentgjennomgang bekreftet at kommunen ikke har tilstrekkelige rutiner for å følge opp om kommunens praksis oppfyller grunnleggende krav til saksbehandling ved tildeling av tjenester.
• Det finnes ikke skriftlige rutiner som beskriver ansvar og oppgavefordeling i saksbehandling.

Område 2: Kommunens sikring av at ulovlig tvang og maktbruk ikke finner sted

Avvik 2:
Gran kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at tjenesteutøvelsen ikke innebærer bruk av ulovlig makt og tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Stl § 4A-4, jf. stl § 2-1 første, annet og tredje ledd, jfr internkontrollforskriften § 3 og § 4, annet ledd, bokstav c.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer bekreftet at ikke alle tjenesteyterne har tilstrekkelig kunnskap om hva som ligger i begrepet tvang og makt i lovens forstand. Dette gjør det vanskelig å kunne identifisere tvang- og maktbruk i tjenesten.
• Ikke alle tjenesteytere har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter som sikrer forsvarlig utøvelse av makt og tvang.
• Det foreligger ikke tilstrekkelig klare rutiner for hvordan meldinger om bruk av tvang etter § 4A-5, tredje ledd bokstav a skal behandles, jfr § 4A-7, første ledd.
• Det foreligger ingen oppdatert opplæringplan på området.
• Det ble avdekket inngripende varslingssystem i form av en alarm som registrerer når en tjenestemottaker forlater senga si.

Område 3: Kommunens sikring av at tiltak som innebærer planlagt bruk av makt og tvang gjennomføres i samsvar med vedtak hjemlet i §§ 4A-7 og 4A-8

Dette området ble undersøkt ved stedlig tilsyn i henhold til navngitte personer med psykisk utviklingshemming. Tjenestytere knyttet til tiltakene ble intervjuet under tilsynet 14. og 15. september.

Stedig tilsyn 1:
Dette er vedtak med hjemmel i lov om sosiale tjenester § 4A-5, tredje ledd bokstav b, skadeavvergende tiltak ved gjentatte nødsituasjoner.

Det ble ikke avdekket forhold som ga grunnlag for avvik eller merknader knyttet til gjennomføring av dette vedtaket.

Stedlig tilsyn 2:
Dette tilsynet var rettet mot en tjenestemottaker der fylkemannen har mottatt en melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjon, stl § 4A-5, tredje ledd bokstav a.

Det ble avdekket ett avvik knyttet til aktuelle melding om bruk av tvang som skadeavvergende tiltak i nødsituasjon, stl § 4A-5, tredje ledd bokstav a.

Avvik 3:
Gran kommune gjør bruk av ulovlig tvang og makt mot en person med psykisk utviklingshemming.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Stl § 4A-4, jf. stl § 2-1 første, annet og tredje ledd, jfr internkontrollforskriften § 3 og § 4, annet ledd, bokstav c og g og § 4A-7, første ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke god nok forståelse i organisasjonen for hvordan og når melding om bruk av tvang som skadeavvergende tiltak i nødsituasjon skal fylles ut.
• Intervjuer avdekket at ikke alle tjenesteyterne har tilstrekkelig kunnskap til å kunne identifisere tvang- og maktbruk i tjenesten.
• Intervjuer avdekket at ikke alle tjenesteytere har forståelse for hvilke prosedyrer som skal brukes ved bruk av tvang som skadeavvergende tiltak i nødsituasjon.
• Det ble opplyst i intervjuer om tilfelle der det er benyttet tvang som skadeavergende tiltak i nødsituasjon uten at det er blitt fylt ut melding om bruk av tvang som skadeavvergende tiltak i enkelttilfelle.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Are Fjermeros, revisor
Inger Berg, revisor
Svein Eggen, revisor
Randi Marthe Graedler, revisjonsleder