INNHALD

Samandrag
1. Innleiing
2. Omtale av verksemda - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Kva tilsynet omfatta
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakarar ved tilsynet

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Frieda Fasmers Minne 16. november 2005.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

• Medisinsk undersøking og behandling av pasientar med demens

Pasientar som har fast plass på avdeling for demente er forsvarleg utgreidde og får forsvarleg behandling. Behandling med legemidlar blir regelmessig vurdert av lege, også med tanke på unødvendig medikamentbruk eller samverknad av ulike medikament. Aktivt miljøarbeid og haldningar hjå avdelingspersonalet synest å medverke til at unødvendig eller uheldig bruk av legemidlar blir unngått.

Bergen kommune har ikkje lagt til rette for eit tenleg journalsystem i sjukeheimen. Pasientopplysningar er fordelte mellom fleire ulike system som gjer at det er vanskeleg å få oversikt. Vurderingar som blir gjort og behandlingstiltak som blir sett i verk blir ikkje alltid tilstrekkeleg dokumenterte.

Ved tilsynet blei det påpeikt eitt avvik:

Avvik: Verksemda sitt ansvar for organisering og føring av pasientdokumentasjon er ikkje ivaretatt i tilstrekkeleg grad.

Dato: 16. desember 2005

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Frieda Fasmers Minne, Bergen kommune 16. november 2005. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynet finn grunn til å påpeke betringspotensial

Frieda Fasmers Minne er ein kommunal sjukeheim med 66 pasientar og 62,45 stillingsheimlar. Sjukeheimen har to avdelingar som er inndelte i tre grupper kvar. Der er 12 plasser for aldersdemente på Friedastuen. Det er to tilsynsleger ved sjukeheimen, i høvesvis 20 og 30 % stilling.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 19. september 2005 . Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Formøte blei halde 7. november 2005.

Opningsmøte blei halde 16. november 2005.

Intervju
5 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Det blei gjennomført stikkprøvar:

• Medisinkorta og journalane til alle pasientane på Friedastuen (12 pasientar) og tre andre journalar blei gjennomgått. Det blei sett etter diagnose(ar), utgreiing og medikamentell behandling av demens, type og dose av legemidlar, om det blei brukt legemidlar som bør unngåast hos eldre, om det blei brukt medikament i kombinasjonar med uheldig samverknad. Det blei ikkje funne noko som var i strid med faglege retningsliner.
• Ved journalgjennomgang fann ein at 11 av 12 pasienter var utgreidde og hadde fått diagnosen senil demens. Journalføringa var likevel knapp. Innkomstjournalane inneheld ikkje alle relevante opplysningar, og relevante og nødvendige opplysningar om vurderingar og behandlingstiltak var ikkje alltid førde i legedokumentasjon.

Sluttmøte blei halde 16. november 2005.

Tilsynet omfatta medisinsk undersøking og behandling av pasientar med demens ved Fridastuen, Frieda Fasmers Minne.

Avvik 1:
Verksemda sitt ansvar for organisering og føring av pasientdokumentasjon er ikkje ivaretatt i tilstrekkeleg grad.

Avvik frå følgjande krav: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a, jf. Forskrift om pasientjournal § 4 og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Pasientopplysningar er fordelte mellom det databaserte journalsystemet Profil, papirbasert legedokumentasjon, kardex og fleire permar og er vanskeleg å få oversikt over
• Innkomstjournalen inneheld ikkje alle relevante opplysningar
• Relevante og nødvendige opplysningar om vurderingar og behandlingstiltak blir ikkje alltid ført i legedokumentasjonen.
• Rammer som Bergen kommune har gitt for system for legedokumentasjon synest lite tenlege.

• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 nr 653 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over i samband med førebuing av tilsynet:

• Organisasjonskart – Byrådsavdeling for helse- og omsorg
• Organisasjonskart for Frieda Fasmers Minne
• Ivaretaking av arbeidsgjevaransvaret for resultatseiningsleiarane
• Delegasjonsskriv av administrative fullmakter – kart som viser kva mynde resultatseiningsleiarar har pr. 1. juli 2004
• Stillingsomtale – sjukeheimslegar – Frieda Fasmers Minne
• Stillingsomtale – avdelingssjukepleiar
• Serviceerklæring – alders- og sjukeheimar – Bergen kommune
• Styringskort for institusjonane i Bergen kommune – Handlingsplan for Frieda Fasmers Minne
• Innhaldsoversyn i internkontrollen A) systemdel – B) styringsdel
• Oversyn over bueiningar v/ institusjonen
• Stillingsoversyn – Frieda Fasmers Minne
• Prosedyre for medisinsk undersøking og behandling der det går fram kvar legane jobbar, arbeidstid, dagar etc.

Dokumentasjon som det blei bede om under formøtet:

• Prosedyre for avvikshandtering
• Prosedyre for legemiddelhandtering – 05 – Ordinasjon og seponering
• Kopi av medisinkort til pasientar innlagt på Friedastuen

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• Kardex frå Friedastuen
• Perm frå Friedastuen med følgjande innhald: Profil, Program, dusjeliste, arbeidsfordeling

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

• Telefonisk kontakt med institusjonssjef Oddveig Torgersen for å avklare tidspunkt for formøtet 7. november 2005 m.m.

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Helga Arianson, fylkeslege
Anne-Lisbeth Vabø, ass. fylkeslege
Rune Tjøsvoll, rådgjevar
Arne Erstad, førstekonsulent/observatør
Laila Nordheim Alme, fylkessjukepleiar/revisjonsleiar