INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver i første rekke avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

Systemrevisjonen (tilsynet) var avgrenset til følgende områder:

1. Tilgjengelighet til lege i vakt gjennom hele døgnet
2. Realkompetanse hos de som deltar i legevaktordningen
3. Prosedyrer for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud

Ved tilsynet ble det konstatert tre avvik:
Kommunen har ikke et faglig forsvarlig daglegevakttilbud på hverdager. Kommunen har ikke et system for å sikre opplæring av legevaktsleger i akuttmedisinske ferdigheter og samhandling. Kommunen har ikke et system for å sikre at journalnotater føres fortløpende.

Det ble i tillegg gitt to merknader:
Ringerike kommune bør iverksette tiltak som bedre sikrer tilgang til hjemmebesøk fra legevakt natt til hverdager. Ringerike kommune bør iverksette tiltak som bedre sikrer en systematisk avvikshåndtering.

Dato: 15.12.2005

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Ved foreliggende tilsyn er revisjonen og rapporten et resultat av oppdrag gitt av Statens helsetilsyn for 2005. Av oppdraget fremgår at Helsetilsynet i fylket skal foreta tilsyn med den kommunale legevakten i to kommuner (en liten og en stor kommune). Hvilke forhold det skulle legges vekt på fremgår nedenfor.

Foreliggende rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringerike kommune i perioden 07.09.2005 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen)til 22.-23.11.2005 (tilsynsbesøk ble foretatt.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene finner at det foreligger et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Ringerike kommune var avgrenset til en vurdering av:

• Tilgjengelighet til lege i vakt gjennom hele døgnet
• Realkompetanse hos de som deltar i legevaktordningen
• Prosedyrer for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud

Ringerike kommune, med ca. 28.000 innbyggere, har organisert sin kommunale legevaktordning gjennom Ringerike interkommunale legevakt. Dette er et interkommunalt samarbeid med kommunene Hole, Modum, Krødsherad og Sigdal. Til sammen har vaktdistriktet ca. 52.000 innbyggere. Vaktdistriktets samlede størrelse er på ca. 3500 km². Legevaktsentralen (LV-sentralen) og legevaktslokalet er samlokalisert med akuttmottaket ved Ringerike sykehus. Hjelpepersonalet (sykepleiere og legesekretærer) er ansatt av sykehuset og leies sammen med lokalene ut til Ringerike interkommunale legevakt. Vaktlegene engasjeres av de enkelte kommunene. Det opplyses at lokalene oppleves som for trange for formålet og at det arbeides med å finne utvidelsesmuligheter. Legevaktslokalet er betjent og åpent for publikum fra kl 16.00 til 08.00 på hverdager og hele døgnet i helger, på helligdager samt hverdager i julen og påsken. Kommunen benytter telefonnummeret til Ringerike interkommunale legevakt som sitt faste legevaktstelefonnummer (32 11 11 11) hele døgnet. På den tid av døgnet og i helger når legevaktslokalet er betjent og åpent, er legevaktstelefonen betjent av sykepleier eller legesekretær ved legevakten. På hverdager for øvrig fra kl 08.00 til 16.00 betjenes telefonen av sykepleier i akuttmottaket ved sykehuset. De som henvender seg i denne perioden av døgnet blir bedt om å kontakte sin egen fastlege, eventuelt får oppgitt telefonnumre til fastleger i Ringerike kommune som vedkommende selv kan ringe til, dersom vedkommende innringer ikke har fastlege i kommunen. Alternativt blir innringere bedt om å ringe legevaktsnummeret på nytt etter at legevakten er åpnet. Innringere der det er åpenbart at vedkommende trenger akutt legehjelp, vil bli tatt imot ved sykehusets akuttmottak direkte, eventuelt hentet av ambulanse. Dersom det er behov for akutt utrykning av lege på dagtid, vil sykepleier i akuttmottaket over helseradionettet kalle opp lege i beredskap ved Ringerike Medisinske Senter, som kommunen har inngått avtale med om å holde lege i slik beredskap.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning er gjennomgått.

Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved kommunens ekspedisjoner av 17.10, 02.11, 03.11 og 08.11.2005:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for legevaktsykepleiere og legevaktleger
• Personaloversikt inkludert CV’er og kompetanseoversikt
• Kopier av avviksmeldinger og mottatte klager for de siste to år
• Årsmelding for 2004 for Ringerike interkommunale legevakt
• Rapport fra arbeidsgruppe: Romprogram interkommunal legevakt
• Avtale og vedtekter vedrørende interkommunal legevakt
• Kopier av fastlegeavtaler og arbeidsavtaler om legevaktarbeid for leger
• Opplæringskartlegging for 2005 for legevaktsykepleiere og oversikt over gjennomført møteserie for legevaktleger 2003/2004
• Brukerundersøkelse for Modum kommune i forhold til Ringerike interkommunale legevakt
• Kopi av loggbok for legevaktsentralen for perioden 05.10-28.10.2005
• Supplerende beskrivelse av forhold ved legevakten

Dokumentasjon som det ble anmodet om fremleggelse av ved tilsynsbesøket og som ble gjennomgått den 22.11.2005:

• Utskrift av journalnotatet for de 10 siste pasientene som er behandlet ved legevakten.
• Utskrift av journalnotatet for de 5 siste pasientene som har fått hjemmebesøk av lege.
• Dokumentasjon på utsendte epikriser til fastlege etter legevaktbehandling for ovennevnte pasienter.
• CV’er for legevaktsleger som ikke er oversendt tidligere.

Dokumentasjon som det under besøket ble anmodet om og fremlagt:

• ”Kvalitetshåndbok og prosedyreperm for Ringerike interkommunale legevakt” (Rød perm) – perm for gjeldende ferdig utviklede og oppgraderte nye prosedyrer.
• ”Prosedyrer” (Hvit perm) – perm for gamle prosedyrer som fortsatt er gjeldende og ennå ikke erstattet med nyutviklede/oppgraderte prosedyrer.
• Umerket perm med legevaktprosedyrer for akuttmottaket (Blå perm).

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 07.09.2005.
• Kommunens ekspedisjon v/Ringerike interkommunale legevakt av 17.10.2005 med oversendelse av etterspurt dokumentasjon.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 21.10.2005 med anmodning om supplerende dokumentasjon.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 28.10.2005 med program for tilsynsbesøket.
• Kommunens ekspedisjon v/Ringerike interkommunale legevakt av 02.11.2005 med oversendelse av supplerende dokumentasjon.
• Kommunens ekspedisjon v/Ringerike interkommunale legevakt av 03.11.2005 med oversendelse av tillegg til supplerende dokumentasjon (oversikt over kompetanse for hjelpepersonell og CV for lege).
• Kommunens ekspedisjon v/Ringerike interkommunale legevakt av 08.11.2005 med oversendelse av ytterligere tillegg til supplerende dokumentasjon (CV for legesekretær).
• E – post sendt fra Helsetilsynet oversendt 16.11.2005 med ønske om mulighet for dokumentgjennomgang ved legevakten den 22.11.2005.
• E – post fra legevaktsjef Ole M. Langdalen med bekreftelse vedr gjennomføring av dokumentgjennomgang ved legevakten den 22.11.2005.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt Ringerike kommune v/rådmannen den 07.09.2005.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Det ble foretatt gjennomgang av dokumenter ved Ringerike interkommunale legevakt den 22.11.2005.

Åpningsmøte ble avholdt den 23.11.2005 ved Ringerike interkommunale legevakt.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring ved Ringerike interkommunale legevakt som omfatter venterom, ekspedisjon, LV-sentral (telefonmottak), legekontor primærvakt og legekontor bakvakt/skadestue.
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket den 22. og 23.11.2005. Det vises til oversikt som er gitt i kapittel 3 ovenfor.

Sluttmøte ble avholdt den 23.11.2005. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

Avvik:
Kommunen har ikke et faglig forsvarlig daglegevakttilbud på hverdager.

Dette er avvik fra:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-1, jf 1-3, annet ledd nr 2 og § 1-3a. Forskrift om akuttmedisinske tjenester § 12.

Avviket bygger på følgende funn:

• Det foreliger ingen organisert vaktordning for leger i tidsrommet mellom kl 8 og kl15.
• Pasienter som ringer legevaktsnummeret i dette tidsrommet blir henvist til egen fastlege
• Personer som oppholder seg midlertidig i kommunen får en liste over fastleger som de selv må ringe til for å få hjelp

Merknad:
Ringerike kommune bør iverksette tiltak som bedre sikrer tilgang til hjemmebesøk fra legevakt natt til hverdager

Merknaden bygger på følgende funn:

• Den interkommunale legevakten har natt til hverdager kun en lege på vakt som skal dekke legevakttjeneste til en befolkning på til sammen ca. 52.000 innbyggere i et geografisk stort vaktdistrikt (Ringerike, Hole, Krødsherad, Modum og Sigdal kommuner) på ca. 3500 km²
• Det opplyses at terskelen for hjemmebesøk/ utrykning er høy på natten
• Dersom primærvakt er på utrykning er legevaktskontoret uten lege i kortere eller lengre tid

Avvik:
Kommunen har ikke et system for å sikre opplæring av legevaktsleger i akuttmedisinske ferdigheter og samhandling.

Dette er avvik fra:

• Kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2, forskrift om akuttmedisinske tjenester § 4, annet ledd og internkontrollforskriften § 4 c

Avviket bygger på følgende funn:

• Det er ikke fremlagt dokumentasjon for at det foreligger opplæringsplan for legevaktsleger
• Det opplyses at det ikke har vært gjennomført systematisk opplæring for legene
• Det opplyses at det forventes at legene selv ivaretar sine egne opplæringsbehov

Avvik:
Kommunen har ikke et system for å sikre at journalnotater føres fortløpende.

Dette er avvik fra:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første ledd, jf samme lov § 1-3a, helsepersonelloven § 4, første ledd, og journalforskriften § 7, annet ledd, jf helsepersonelloven § 16, første ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det opplyses at bakvaktslege ikke alltid fører journalnotat etter sykebesøk umiddelbart eller senest innen de 48 timene som legevaktens prosedyrer tilsier.

Merknad:
Ringerike kommune bør iverksette tiltak som bedre sikrer en systematisk avvikshåndtering

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det fremgår av dokumentasjon og er opplyst at det ikke føres noen systematisk oversikt over avvik for å kunne registrere mønstre som kan kreve endring av rutiner.
• Det er ikke etablert eget kvalitetsutvalg for formalisert behandling av registrerte avvik.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I revisjonsteamet fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Ass. fylkeslege Rolf B. Winther (revisjonsleder)
Fylkessykepleier (revisor) Ole Bennie Johansen