INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet 

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tilgjengelighet ved legevakten gjennom hele døgnet
• Samhandling, herunder oppfølging etter legevaktbesøket
• Dokumentasjon, innhold og håndtering
• Kompetanse og opplæring

Helsetilsynet i Østfold har undersøkt forhold ved legevakten som er nedfelt i gjeldende regelverk, og som er av betydning for å sikre befolkningen en lett tilgjengelig legevakttjeneste hvor det utøves faglig forsvarlig behandling og oppfølging.

Det registreres at legevakten er kommet godt i gang med utarbeiding og revidering av et internkontrollsystem som skal bidra til at det ytes faglig forsvarlige tjenester og samtidig være et verktøy som skal sikre at arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til regelverkets krav.

Det ble ikke påvist noen avvik ved tilsynet.

Helsetilsynet i Østfold har gitt følgende to merknader:

Det ble påvist ulik praktisering av journalføring etter sykebesøk fra leger som har bakvakt.

Internkontrollsystemet for legevakten er ikke ferdig utarbeidet og implementert i virksomheten.

Dato: 18.11.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Legevakten for Indre Østfold i perioden 27.10.05 til dato for endelig rapport. . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Legevakttjenesten for Indre Østfold har lokaler i Sykehuset Østfold Askim. Legevakten omfatter 7 kommuner: Askim, Eidsberg, Hobøl, Marker, Skiptvet, Spydeberg og Trøgstad, med til sammen ca. 45.000 innbyggere. Øverste organ organ for virksomheten er representantskapet. Dette velger et styre med ett medlem fra hver av kommunene. Legevakten er tilgjengelig via ett telefonnummer hele døgnet. På grunn av dårlig dekning over helseradionettet blir dette lite benyttet. I stedet benyttes mobiltelefon. Fastleger (herunder beredskapsleger) kan nås raskt via hemmelig nummer.

Legevakten har åpningstid 16.00 – 08.00 på hverdager. Lørdag, søndag og helligdager er den åpen hele døgnet. På dagtid, mellom kl. 08.00 og 16.00, er legevakten bemannet med sykepleier og helsesekretær/hjelpepleier. Det er ikke bakvakt for lege på hverdager mellom kl. 16 og 18 og kl. 09.00 og 12.00 i helgene. Det er heller ikke bakvakt om natten fra mandag til fredag. Legevakten vurderer fortløpende behovet for å gjeninnføre bakvakt om natten. Gjennom samarbeid med AMK mener imidlertid ledelsen at befolkningen også om natten her et tilfredsstillende legevaktstilbud med nåværende ordning.

Kvalitetshåndbok for legevakten er for tiden under revisjon. Det gjenstår en del arbeide med prosedyrer for enkelte arbeidsoppgaver, spesielt oppgaver som utføres etter delegert myndighet (fra lege til sykepleier).

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.09.05. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27.10.05

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved legevaktens lokaler.

Sluttmøte ble avholdt 27.10.05.

Det ble foretatt en tematisk avgrensning ved at følgende sentrale områder i legevakttjenesten ble valgt ut:

• Tilgjengelighet til legevakten gjennom hele døgnet.
• Samhandling og oppfølging av pasienten etter legevaktbesøket.
• Håndtering av dokumentasjon og pasientopplysninger.
• Kompetanse og opplæring.

Område 1: Tilgjengelighet til legevakten gjennom hele døgnet.

Det ble ikke avdekket avvik eller funnet grunnlag for merknader på dette området.

Her ble vurdert tilgjengelighet pr. telefon for pasientene, hvordan pasienthenvendelser blir mottatt, legevaktens lokaler, tilstedeværelse/vaktordning for lege, herunder kriterier for tilkalling av bakvakt.

Tilsynsmyndigheten forventer at legevakten opprettholder sin løpende vurdering av behovet for lege i bakvakt om natten fra mandag til fredag.

Område 2: Samhandling og oppfølging av pasient etter legevaktbesøket.

Det ble ikke avdekket avvik eller funnet grunnlag for merknader på dette området.

Her ble vurdert samhandling mellom helsepersonell ved legevakten, med spesialisthelsetjenesten, sykehjem/hjemmesykepleien, andre nødetater, og oppfølging av pasienten etter legevaktbesøket.

Område 3: Innhold i og håndtering av dokumentasjon

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Her ble vurdert legevaktens ivaretagelse av dokumentasjonsplikten iht. forskrift om pasientjournal, journalføring ved sykebesøk, manuell/elektronisk journalføring, oversendelse av journal til fastlege, og ansvarsfordeling lege-sykepleier.

Merknad 1:
Det ble gjennom intervjuer avdekket at det er ulik praktisering av journalføring etter sykebesøk fra leger som har bakvakt.

Kommentar:
Leger i bakvakt skal, som en hovedregel, føre pasientjournal umiddelbart etter sykebesøket. Denne regelen er nedfelt i godkjent prosedyre. Det fremgår imidlertid av intervjuer at denne rutinen, på grunn av lange reiseavstander og praktiske hensyn, ikke alltid blir etterfulgt. Journalen kan da først bli skrevet ut dagen etter/dager etterpå. Denne forsinkelsen kan få som konsekvens at pasienten ikke blir registrert/journalen ikke skrevet før pasienten på nytt oppsøker legevakten eller besøkes av annen lege. På den måten kan viktige pasientopplysninger mangle i en akuttsituasjon. Det vises i denne forbindelse til §7 2. ledd i forskrift om pasientjournal.

Område 4: Kompetanse og opplæring

Det ble ikke avdekket avvik på dette området.

Her ble vurdert legevaktens kvalifikasjonskrav til og opplæring av personell ved ansettelse, tilbud om faglig oppdatering/-utvikling, og opplæringsplan.

Merknad 2:
Det ble gjennom intervjuer og gjennomgang av kvalitetshåndbok for legevakten funnet at det gjenstår noe arbeid når det gjelder utarbeiding og implementering av prosedyrer for deler av legevakttjenesten.

Kommentar:
På grunn av lederskifte, ombyggings- og flytteprosess er kvalitetshåndboken ikke komplett, eller endelig godkjent av legevaktens ledelse. Dette gjelder særlig for prosedyrer som beskriver ansvarsdeling mellom lege og sykepleier. Når det gjelder prosedyrer av medisinsk-faglig art, er disse godkjente og nylig reviderte. Legevakten har imidlertid en utfordring når det gjelder å sikre bred medvirkning i utarbeiding av prosedyrer og utvikling av internkontrollsystemet, og spesielt gjelder dette informasjon om prosedyrer, rutiner, regelverksendringer, m.v. til leger som er tilknyttet legevakten.

Følgende regelverk er lagt til grunn for tilsynet med legevakten:

• LOV 1982-11-19 nr. 66: Lov om helsetjenesten i kommunene
• LOV 1984-03-30 nr. 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• LOV 1999-07-02 nr. 64: Lov om helsepersonell m.v.
• LOV 1999-07-02 nr. 63: Lov om pasientrettigheter
• FOR 2002-12-20 nr. 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• FOR 2000-04-14 nr. 328: Forskrift om fastlegeordningen i kommunene
• FOR 2005-03-18 nr. 252: Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• FOR 2000-12-21 nr. 1385: Forskrift om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Kvalitetshåndbok for legevakten
• Personelloversikt
• Oversikt over fastleger som inngår i legevaktsordningen
• Oversikt over vikarleger som påtar seg legevakt etter avtale
• Vaktliste for leger for månedene april, juli og september 2005
• Statistikk over henvendelsene til legevakten i perioden 2003-2005
• Avtale mellom Sykehuset Østfold RH og kommunene om drift av nødmeldetjenesten
• Arbeidsoppgaver for sykepleier ved LV-sentralen
• Føring av logg ved LV-sentralen
• Opplæringsplan for ansatte
• Årsmelding 2004, budsjett m.v. for Legevakten i Indre Østfold

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Legevaktens avtalebok for 02.10 og 13.10.05
• 5 journalnotater fra de samme datoene
• Tilbud om tolketjeneste
• Oversikt over kriseteam i kommunene
• 4 arbeidsavtaler mellom fastleger og legevakten
• 8 fastlegeavtaler med kommunene Askim, Trøgstad og Hobøl

Andre verifikasjoner:

• Befaring av legevaktens lokaler
• Henvendelse til legevakten pr. telefon 26.10.05

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Revisjonsvarsel datert 09.09.05
• Brev fra Helsetilsynet i Østfold datert 19.09.05
• Oversendelse av dokumenter fra legevakten datert 28.09.05
• Utsendelse av program for revisjonen datert 14.10.05
• Brev fra legevakten datert 14.10.05
• Brev fra legevakten datert 10.11.05 vedlagt fastlegeavtaler
• Diverse korrespondanse pr. telefon/e-post

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Grete Vidar, revisor
Rådgiver Atle Grønstøl, revisor
Rådgiver Finn Martinsen, revisjonsleder