Som tema for årets landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten har Statens helsetilsyn valgt ”Kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer”. Temaet og målgruppen for tilsynet er valgt ut fra en risiko- og sårbarhetsvurdering. Bakgrunnen for valget er at manglende tilgang til relevante data for rette vedkommende til rett tid, utgjør en stor sikkerhetsrisiko i dagens helsevesen.

I denne rapporten legger Helsetilsynet i Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust- og Vest-Agder og Oslo/Akershus frem en oppsummering og vurdering av de funn som ble gjort ved tilsyn i helseforetak i Helse Sør RHF som behandler gastrokirurgiske pasienter. Det er utarbeidet rapport for hvert av tilsynene og avvik som fremgår av rapportene forutsettes rettet av det enkelte foretak.

Helsetilsynet i fylkene i regionen har samarbeidet i forberedelse og gjennomføring av årets landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten. Det regionale tilsynslaget har bestått av ass. fylkeslege Grete Bjørang (revisjonsleder), overlege/professor dr. med. (spesialist i gastrokirurgi) Jon Arne Søreide (fagrevisor), seniorrådgiver (jurist) Randi Sigurdsen (revisor i 4 av 5 tilsyn). I tillegg har teamet vært supplert med en stedlig revisor i hvert fylke.

I denne rapporten er de mest sentrale funn fra tilsynene kommentert. I noen grad er det også kommentert forhold som grenser opp til de utvalgte områder for tilsynet. Rapporten er ment som en orientering til Helse Sør RHF for eventuell videre bruk i det regionale helseforetakets arbeid med utvikling av helsetjenestene i regionen.

Tønsberg 23. november 2005

Morten Calmeyer  fylkeslege Helsetilsynet i Buskerud	Svein Lie  fylkeslege Helsetilsynet i Vestfold	Ottar T. Christiansen fylkeslege Helsetilsynet i Telemark
Anne-Sofie D. Syvertsen fylkeslege Helsetilsynet i Aust-Agder	Kristian Hagestad fylkeslege Helsetilsynet i Vest-Agder	Petter Schou fylkeslege Helsetilsynet i Oslo/Akershus

Kapittel 1 Innledning – Områder som er vurdert ved tilsyn med foretak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer
Statens helsetilsyn har valgt ”Kommunikasjon i foretak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer” som tilsynstema for 2005. Dette området er valgt etter en risiko- og sårbarhetsvurdering når det gjelder risiko for svikt i pasientbehandlingen. De valgte temaene for tilsynet er kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasient er innlagt i sengepost og mens pasient er på intensivavdelingen, formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner, opplæring av nyansatte og kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient.

Statens helsetilsyn har bedt om at det etter gjennomførte tilsyn ble svart på om helseforetakene gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring av kommunikasjon mellom helsepersonell, og mellom helsepersonell og pasienter, har etablert en praksis som sikrer forsvarlig pasientbehandling på de områder tilsynet omfatter.

Statens helsetilsyns vedtak om at tilsynet skal foretas ved foretak som har akuttfunksjon innen gastrokirurgi og behandler pasienter med gastrointestinal cancer, ble lagt til grunn ved valg mellom foretak i regionen.

Tilsyn ble gjennomført med følgende foretak:

Ringerike sykehus HF

Sykehuset Telemark HF

Sørlandet sykehus HF Kristiansand

Rikshospitalet, Rikshospitalet – Radiumhospitalet HF

Sykehuset i Vestfold HF

Tilsynene ble gjennomført i perioden april til juni 2005. Det ble gjennomført intervjuer, gjennomgang av pasientjournaler og befaringer. Avviksregistreringer på områder tilsynet omfattet, ble gjennomgått.

Det ble påpekt avvik ved tilsynene i alle fem helseforetakene. Det ble ikke gitt noen merknader. Avvikene fra det enkelte tilsynet fremgår av vedlegg 1. Vedlegg 2 inneholder sammendragene i tilsynsrapportene. Denne samlerapporten og de enkelte tilsynsrapportene bør leses i sammenheng.

Rapportene som er utarbeidet etter de fem tilsynene er adressert til det enkelte helseforetaket og denne samlerapporten er adressert til Helse Sør RHF. Rapportene er offentlig tilgjengelig på Statens helsetilsyns nettsted www.helsetilsynet.no og på fylkesmennenes nettsted www.fylkesmannen.no

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder
• mellom underordnede og overordnede leger
• mellom leger som har det daglige ansvaret og vaktansvar
• mellom lege og pleiepersonell
• mellom pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter

Helseforetaket har et overordnet ansvar for å etablere og organisere forsvarlige helsetjenestetilbud, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Som et ledd i organiseringen av forsvarlige tjenester foreligger det en plikt til å etablere forsvarlige informasjonssystemer, herunder journalsystemer, jf spesialisthelsetjenesteloven § 3-2. Pasientjournalen skal inneholde systematiske nedtegnelser om pasientens tilstand og behandlingstiltak, samt dokumentasjon av røntgenbilder og prøvesvar m.m. Opplysningene i pasientjournalen er vesentlige for å sikre pasienten forsvarlig behandling.

Ett av forholdene som ble vurdert, var om foretaket hadde etablert og sikret forsvarlig praksis, slik at pasientjournalen kunne utgjøre et verktøy for å sikre nødvendig kommunikasjon mellom alt helsepersonellet som er involvert i pasientbehandlingen på disse områdene.

Tilsynet avdekket at samtlige foretak hadde mangler knyttet til praksis for dokumentasjon av pasientopplysninger, noe som medførte at det ble gitt avvik ved alle de 5 aktuelle foretakene.

Gjennomgående ble det funnet mangler ved kirurgenes dokumentasjon av vurderinger og behandlingstiltak utover det som fremgår av operasjonsbeskrivelsen. Vår erfaring fra tilsynene er at kirurgene, når de på grunn av tidspress måtte velge, prioriterte pasientkontakt fremfor dokumentasjon av pasientopplysninger. Enkelte viste også til sykehusets begrensede skrivestuekapasitet som en årsak til lite dokumentasjon. På spørsmål om hvordan det er mulig å spore legens vurderinger og tiltak når det er få journalnotat, ble det vist til at rekvirerte prøver og undersøkelser kan gi indikasjon på dette.

Journalgjennomgang viste at legers pre- og postoperative samtale med pasient i liten grad ble dokumentert. Samtidig ble det vist til at det er en samstemt forutsetning innenfor kirurgfaget at opererende kirurg skal ha samtale med pasienten før og etter operasjonen.

For tre av foretakene, Sykehuset Telemark, Sørlandet Sykehus, Kristiansand og Sykehuset i Vestfold, Tønsberg, ble manglene ved den skriftlige pasientdokumentasjonen funnet å være av en slik grad, at disse utgjorde en risiko i forhold til forsvarlig pasientbehandling. Leger uttalte at de som en følge av lite skriftlig dokumentasjon ved vaktansvar enkelte ganger savnet relevante og nødvendige opplysninger om behandlingsforløp og tidligere vurderinger og tiltak, som en del av nødvendig beslutningsgrunnlag for nye behandlingstiltak. Enkelte leger fortalte også om problemer med å finne relevante opplysninger i journalen, når de skulle skrive sluttnotat ved endt behandlingsopphold.

Ved disse tre foretakene hadde legene i tillegg begrensede muligheter til fortløpende muntlig informasjon og dialog rundt pasientene. Leger ved Sørlandet sykehus, Kristiansand beskrev at arbeidssituasjon medførte at de ofte ikke fikk deltatt på previsitt og visitt til pasienter. Det ble også beskrevet at visittgangen til pasienten ikke sjelden ble avbrutt flere ganger i løpet av formiddagen på grunn av andre gjøremål. Enkelte dager var ikke visittgangen ferdig før tidlig ettermiddag. Både ved Sykehuset Telemark og Sykehuset i Vestfold blir det drevet kirurgisk virksomhet på flere steder, og legene dekket aktivitetene ved rotasjon. Legene ved disse sykehuset beskrev at dette skapte særlige utfordringer for å få til gode kommunikasjons- og informasjonssystemer. Ved disse foretakene ble det på grunn av disse forhold gitt avvik i forhold til forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 i tillegg til spesialisthelsetjenesteloven § 3-2.

Ved Ringerike sykehus og Rikshospitalet var det rutiner for omfattende muntlig kommunikasjon mellom legene. Tilsynsteamet merket seg særlig at det ved Rikshospitalet daglig var en like omfattende previsitt og visittgang til pasientene ved vaktskiftet om ettermiddagen som om formiddagen. De fleste legene deltok på previsittene.

Ved samtlige besøkte foretak var det i varierende grad gjennomført overgang fra papirbaserte journalsystemer til fullelektronisk journal. Det ble blant annet beskrevet problemer med elektroniske systemer som ikke fullt ut fungerte og at bruk av både papirjournal og elektronisk journal førte til at det ikke alltid var oversikt over hvor ulike typer opplysninger var å finne. I elektronisk journalsystem var det mulig å høre lydfil av dikterte journalnotat, men det ble vurdert av legene til å være en dårligere løsning enn om notatene raskt ble skrevet, fordi det tar mer tid å høre lydfil enn å lese notat.

Tilsynsteamet merket seg at legene var enig om at det ville være en fordel om det ble dokumentert mer, samtidig som de påpekte at for mye dokumentasjon kunne redusere tilgangen til spesielt viktige opplysninger/redusere oversikteligheten. Ved noen foretak var dokumentasjonen mangelfull i forhold til interne retningslinjer. Likevel ble det ingen steder vist til at det var diskutert hvordan man skulle endre denne dokumentasjonspraksisen. Blant annet var det ikke diskutert hvordan prioriteringskonfliktene kunne løses. Det var heller ikke etablert kontrolltiltak for å se om interne retningslinjer ble fulgt.

• om resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter, herunder spesielt:
• om patologiske svar meldes til vakthavende kirurg
• om det er avklart hvilket ansvar sykepleier har for å melde fra til lege om at prøvesvar foreligger (for eksempel nattetid)
• om det dokumenteres at laboratorier og røntgenavdelingen har formidlet svar og eventuelt fra hvem

I hastesituasjoner er det viktig at rett informasjon når frem til rett person til rett tid. Rett person i denne sammenheng er legen som har ansvar for å følge opp pasienten.

Ved alle foretakene ble det funnet å foreligge rutiner som sikret at resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner ble formidlet til behandlende lege. Det ble således ikke funnet avvik eller gitt merknader ved noen av foretakene.

• om involvert helsepersonell kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i intensivavdeling, herunder:
• mellom anestesilege og kirurg
• mellom sykepleier og kirurg
• om sykepleier på intensivavdeling kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier på sengepost når pasienten overflyttes fra intensivavdeling til vanlig sengepost

Ved tilsynet ble det undersøkt om det var etablert system for samarbeidsrutiner og avklarte ansvarsområder for involvert helsepersonell, deriblant retningslinjer for samhandling når det er faglig uenighet.

Mens pasienten oppholdt seg i intensivavdelingen var det en utstrakt praksis for at anestesilege dokumenterte vurderinger gjort av kirurg. Det var enighet mellom anestesileger og kirurger om denne praksis. Virksomhetene hadde ikke vurdert i hvilken grad denne annenhånds dokumentasjonen av vurderinger kunne medføre misforståelser eller feiltolkninger, og derved kunne utgjøre en fare for pasientsikkerheten. Dersom anestesilege har misforstått kirurgens vurderinger, vil anestesilegen som gjennomgår og signerer eget notat, heller ikke kunne avdekke dette ved signering.

Tilsynet viste at sykepleiere på intensivavdelingen samarbeidet både med anestesilegene og kirurgene. I hovedsak var det klart for sykepleierne hvilke spørsmål de skulle ta opp med de ulike legene, men det ble også fortalt om at beskjed fra intensivsykepleier til kirurg ikke alltid ble videreformidlet av anestesilegene.

På bakgrunn av funnene ble det ikke gitt egne avvik eller merknader på dette området, men i forhold til kirurgers mangelfulle dokumentasjon av vurderinger foretatt mens pasienten var innlagt intensivavdelingen, ble det vist til avviket under område 1.

• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell har tilstrekkelige språkkunnskaper
• om nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger, herunder
• tildeling av passord og koder
• fysisk tilgjengelig til datamaskiner

Når nytt helsepersonell blir tilsatt, går inn i vikariater eller blir leid inn må foretaket ha rutiner slik at den enkelte får den nødvendig opplæring for å utføre sitt arbeid forsvarlig. Det innbefatter ferdigheter i å utøve nødvendig muntlig og skriftlig kommunikasjon.

Det ble ikke funnet forhold som tilsier at nyansatte, vikarer eller innleid helsepersonell ikke hadde tilstrekkelige språkkunnskaper eller at det var mangler ved opplæring og tilgang til pasientjournalsystemer.

• om pasienter preoperativt mottar nødvendig informasjon om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer for å sikre forsvarlig behandling
• om det er lagt til rette for at pasienter kan gi relevante og nødvendige opplysninger
• om pasientene får formidlet alvorlige opplysninger uten at uvedkommende er tilstede
• om pasienter før utskriving får informasjon om den behandling som er gitt, funn og komplikasjoner og annen informasjon som pasienten trenger i det videre forløpet

Forutsetningen for en forsvarlig behandling av pasienter er god kommunikasjon mellom pasienten og helsepersonell, der pasienten føler seg trygg og der det skapes et tillitsforhold mellom pasient og behandler. Pasienten skal ha informasjon om helsetilstand, behandling og prognose. I tillegg skal det legges til rette for at pasienten får gitt relevant informasjon til helsepersonell.

Ved tre av foretakene ble det gitt avvik fordi pasienter ikke alltid ble gitt alvorlige opplysninger om diagnoser, prognoser og behandlingsalternativer uten uvedkommende tilstede. Ved disse foretakene ble denne type informasjon gitt mens andre pasienter var tilstede på flersengsrom, enten fordi det ikke fantes alternative rom å ta pasienten inn på, eller fordi forflytting av pasient var for tidkrevende for legen. Her vil vi vise til at flere av foretakene har en beleggsprosent på over 100 %. Dermed var ofte eventuelle samtalerom benyttet til andre formål. For pasienter på intensivavdeling var problematikken enda mer uttalt. I den grad det ble gitt denne typen informasjon til intensivpasient, var det normalt at andre pasienter var tilstede. Det forekom også at medpasienters pårørende oppholdt seg i samme rom.

På Ringerike sykehus, som det eneste av sykehusene, hadde alle pasientene tilhørende denne gruppen, enerom. Også ved Rikshospitalet var de fysiske forhold lagt til rette for at pasientinformasjon kunne skje på en skjermet måte.

På dette området ble det for de fire andre virksomhetene vist til avviket som gjelder dokumentasjon av pasientopplysninger, fordi leges nedtegning av informasjon gitt til pasienten preoperativt i stor grad manglet. Praksis for dokumentasjon av postoperativ informasjon til pasient var i enda større grad mangelfull.

En av de gjennomgående erfaringene tilsynsteamet vil bemerke, er hvordan intervjuede leger har vist til den individuelle plikt til å sørge for en forsvarlig pasientbehandling. Legene sørger for å bringe det som de oppfatter som nødvendige beskjeder til kolleger ved eget fravær, uten at det er skapt formelle rutiner eller arenaer i sykehuset for det. For å bidra til en god behandling av pasientene, kan legene være tilgjengelig for henvendelser fra kolleger i sin fritid, både natt og helg. Denne tilgjengeligheten, sammen med sitt engasjement i pasientbehandlingen, bruker legene som begrunnelse for sin nedprioritering av å dokumentere i pasientjournal. For ledelsen kan det være denne oppfatning av individuelt ansvar hos legene, som har ført til at ledelsen ikke har funnet det nødvendig å utvikle system for systematisk gjennomføring og sikring av den nedtegnelse av informasjon som skal til for å fylle de faglige og juridiske krav til pasientjournal. Det blir også vist til at de ikke er kjent med at lite dokumentasjon har ført til uheldige konsekvenser for pasientbehandlingen. Det ble under tilsynet ikke fremlagt avviksmeldinger som viser pasientskade på grunn av mangler i pasientdokumentasjonen (dette er imidlertid ikke noe godt mål, da meldefrekvensen generelt er meget lav). Disse problemstillingene ble heller ikke funnet å ha vært diskutert direkte i virksomhetene.

Ulikhetene i virksomhetenes rutiner for å skape arenaer som bidrar til å sikre forsvarlig kommunikasjon knyttet til behandlingen av pasienter med gastrokirurgiske sykdommer, blir særlig tydelig mellom Sørlandet sykehus, Kristiansand og Rikshospitalet. En av forskjellene mellom disse sykehusene er gjennomføringen av previsitt og visittgang til pasientene. I Kristiansand var det sjelden mulig for alle legene å være tilstede og det var vansker med å få til kontinuitet og forutsigbarhet i visittgangen. Ved Rikshospitalet var det rutiner for at alle legene skulle være tilstede på previsitt både formiddag og ettermiddag.. Assistentlege hadde ansvar for visittgang om formiddagen og en av overlegene om ettermiddagen. På den måten var alle leger med i diskusjoner om behandling av enkeltpasienter og var kjent med pasientene. Det forhold at Rikshospitalet i liten grad hadde øyeblikkelig hjelp-pasienter, (forholdet mellom øyeblikkelig hjelp- og planlagte innleggelser var nesten helt motsatt fra de andre sykehusene) og derved en betydelig mer forutsigbar abeidssituasjon, var medvirkende til at denne praksisen var mulig.

I tilsynet ble det vurdert hvordan ordningen med pasientansvarlig lege, jf spesialisthelsetjenesteloven § 3-7, har bidratt til å sikre en forsvarlig kommunikasjon knyttet til pasientbehandlingen. Ved alle de besøkte foretakene var det praksis for at opererende kirurg var utnevnt som pasientansvarlig lege. Til funksjonen som pasientansvarlig lege var det også knyttet ansvar for informasjon, (informasjonsansvarlig person, jf helsepersonelloven

§ 10), og for journal, (journalansvarlig person, jf helsepersonelloven § 39).

Våre erfaringer fra tilsynene viser at det tradisjonelt faglige ansvaret som ligger hos kirurg, nå var blitt nedfelt i skriftlige prosedyrer, for på denne måten å ivareta lovkravene. Det var imidlertid ikke diskutert hva som er det nærmere innholdet i lovkravene. Til tross for at det var en samstemt oppfatning blant kirurgene at opererende kirurg skal følge sine pasienter før og etter operasjonen, var det ikke mulig å følge denne faglige standarden på grunn av organisering av arbeidet, f eks vaktplaner, tjeneste ved annet sykehus osv. Vår vurdering er derfor at innføring av blant annet bestemmelsen om pasientansvarlig lege ikke har endret forholdet mellom lege og pasienter som blir behandlet for gastrokirurgiske sykdommer.

Ringerike sykehus HF

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Avvik 1
Det fremgår ikke klart av elektronisk journal hvilken pasientdokumentasjon som føres i denne del av journalen og hva som føres i papirjournal, og i flere journaler mangler relevant dokumentasjon for vurderinger gjort ved overflytting av pasient mellom sengepost og intensivavdeling, i tillegg til at det ofte mangler dokumentasjon på at kirurgen har gitt pasienten informasjon pre- og postoperativt.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8 og internkontrollforskriften § 4

Sykehuset i Vestfold HF

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Avvik 1
Relevante og nødvendige pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurgiske leger i pasientjournaler

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8 og internkontrollforskriften § 4

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Avvik 1
Sykehuset sikrer ikke at alle pasienter får informasjon om alvorlige forhold uten at uvedkommende er tilstede.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf pasientrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 og internkontrollforskriften § 4

Sykehuset Telemark HF

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Avvik 1
Relevante og nødvendige pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientjournaler.

Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8 og internkontrollforskriften § 4.

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Avvik 1
Sykehuset sikrer ikke at alle pasienter preoperativt får nødvendig informasjon om sykdom og behandling og at pasienter får informasjon om alvorlige forhold uten at uvedkommende er tilstede.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf pasientrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 og internkontrollforskriften § 4

Sørlandet sykehus HF Kristiansand

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Avvik 1
Relevante og nødvendige pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientjournaler

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8 og internkontrollforskriften § 4

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Avvik 1
Sykehuset sikrer ikke at alle pasienter får informasjon om alvorlige forhold uten at uvedkommende er tilstede.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf pasientrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 og internkontrollforskriften § 4

Rikshospitalet, Rikshospitalet – Radiumhospitalet HF

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Avvik 1
Relevante pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientjournalen

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf forskrift om pasientjournal § 8 og internkontrollforskriften § 4

Disse rapportene beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Område 1: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost

Område 2: Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner

Område 3: Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling

Område 4: Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Område 5: Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

Tilsynet ved Ringerike Sykehus HF viste at systematisk styring og kontinuerlig forbedring av kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og pasienter blir ivaretatt, og derved sikrer en forsvarlig behandling av pasienter med gastrokirurgiske sykdommer.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at helsepersonell ikke kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost. Pasientopplysninger dokumenteres delvis i elektronisk og delvis i papirjournal. Av elektronisk journal fremgår det ikke hvilke opplysninger som fremgår av denne del av journalen eller av papirjournalen. Når sykehuset mottar pasientopplysninger i papirversjon, blir det ikke registrert i elektronisk journal at opplysningene er mottatt. Pasientopplysningene blir lagt direkte til papirjournalen. Det er et nært samarbeid mellom legene som har ansvar for pasienter med gastrokirurgiske sykdommer og mellom leger og pleiepersonellet.

Det foreligger rutiner som sikrer at resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner blir formidlet til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Kirurgene og anestesileger ved intensivavdelingen samarbeider nært i behandlingen når pasienten er innlagt i intensivavdelingen og kommuniserer muntlig relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom. Tilsynet avdekket imidlertid at de ansvarlige leger ved gastrokirurgisk seksjon ikke gjennomgående dokumenterer i pasientjournalen all relevant informasjon for denne gruppe pasienter.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell ikke har tilstrekkelige språkkunnskaper eller at de ikke får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger.

Det ble i intervjuene samstemt gjort rede for at pasientene mottar nødvendig informasjon både pre- og postoperativt om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer, men det ble avdekket at dette ikke rutinemessig ble dokumentert i pasientens journal. Informasjon om alvorlige sykdomsforhold blir gitt pasientene uten at uvedkommende er tilstede.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik:

Avvik: Det fremgår ikke klart hvilken pasientdokumentasjon som føres i elektronisk- og i papirjournal, og i flere journaler mangler relevant dokumentasjon for vurderinger gjort ved overflytting av pasient mellom sengepost og intensivavdeling. I tillegg mangler dokumentasjon på at lege har gitt pasientinformasjon pre- og postoperativt.

Tilsynet avdekket at relevante pasientopplysninger som kan være nødvendige i den videre pasientbehandling, blir mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientens journal mens pasienten var innlagt på sengepost. Samarbeidet mellom legene som har ansvar for pasienter med gastrokirurgiske sykdommer, og mellom leger og pleiepersonellet fungerer godt.

Det foreligger rutiner som sikrer at resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner blir formidlet til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Kirurger og anestesileger kommuniserer muntlig relevant og nødvendig pasientinformasjon seg imellom når pasienter er innlagt i intensivavdelingen. Tilsynet avdekket dog at legene ved gastrokirurgisk seksjon, ut over dokumentasjon av gjennomførte kirurgiske prosedyrer, ikke dokumenterer i pasientjournalen kirurgiske vurderinger og relevant informasjon mens pasienter er innlagt i intensivavdelingen. Anestesilegene dokumenterer fortløpende, og av denne dokumentasjonen fremkommer det enkelte ganger at også kirurgiske vurderinger er gjort.

Sykepleierne ved intensivavdelingen samarbeider med anestesilegene og kirurgene, og sykepleierne formidler relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier ved kirurgisk sengepost C når pasienten overflyttes fra intensivavdelingen til sengepost.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell ikke har tilstrekkelige språkkunnskaper eller at de ikke får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger.

Pasientene mottar nødvendig informasjon pre- og postoperativt om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer. De gjennomførte samtalene blir imidlertid ikke rutinemessig dokumentert i pasientens journal. Tilbakemelding fra pasient ved slike samtaler, for eksempel om ønsker i forbindelse med operasjoner, blir følgelig heller ikke dokumentert i journalen. Informasjon om alvorlige sykdomsforhold blir ikke alltid gitt pasienten uten at uvedkommende er tilstede.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik:

Avvik: Relevante og nødvendige pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientjournaler

Avvik: Sykehuset sikrer ikke at alle pasienter får informasjon om alvorlige forhold uten at uvedkommende er tilstede.

Tilsynet avdekket at relevante og nødvendige pasientopplysninger blir mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientens journal. Samarbeidet mellom legene som har ansvar for pasienter med gastrokirurgiske sykdommer, og leger og pleiepersonellet fungerer godt.

Det foreligger rutiner som sikrer at resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner blir formidlet til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Kirurgene og anestesileger ved intensivavdelingen samarbeider nært i behandlingen når pasienter er innlagt i intensivavdelingen og kommuniserer muntlig relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom. Tilsynet avdekket dog at de ansvarlige leger ved gastrokirurgisk seksjon ofte ikke dokumenterer i pasientjournalen all relevant pasientinformasjon for pasienter innlagt i intensivavdelingen, men at det er praksis for at anestesilegene også dokumenterer vurderinger gjort av kirurgene.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell ikke har tilstrekkelige språkkunnskaper eller at de ikke får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger.

Det ble i intervjuene gitt opplysninger om at pasientene ikke alltid mottar nødvendig informasjon pre- og postoperativt om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer. Når informasjon er gitt, blir dette ikke rutinemessig dokumentert i pasientens journal. Informasjon om alvorlig sykdomsforhold blir ikke alltid gitt pasienten uten at uvedkommende er tilstede.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik:

Avvik: Relevante og nødvendige pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientjournaler.

Avvik: Sykehuset sikrer ikke at alle pasienter preoperativt får nødvendig informasjon om sykdom og behandling og at pasienter får informasjon om alvorlige forhold uten at uvedkommende er tilstede.

Tilsynet avdekket at relevante pasientopplysninger som kan være nødvendige i den videre pasientbehandling, blir mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientens journal. Samarbeidet mellom legene som har ansvar for pasienter med gastrokirurgiske sykdommer, og mellom leger og pleiepersonellet fungerer godt.

Det foreligger rutiner som sikrer at resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner blir formidlet til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Når gastro-kirurgiske pasienter er innlagt i Intensivavdelingen (KINT) er det et nært samarbeid mellom de ansvarlige kirurgene og anestesileger som arbeider ved intensivavdelingen. Kirurger og anestesileger kommuniserer muntlig relevant og nødvendig pasientinformasjon seg imellom. Tilsynet avdekket dog at de ansvarlige leger ved gastrokirurgisk seksjon i liten grad dokumenterer i pasientjournalen kirurgiske vurderinger og relevant informasjon mens pasienter er innlagt i intensivavdelingen, men at det er praksis for at anestesilegene også dokumenterer vurderinger gjort av kirurgene.

Sykepleierne ved intensivavdelingen samarbeider med anestesilegene og kirurgene, og sykepleierne formidler relevant og nødvendig pasientinformasjon til sykepleier ved kirurgisk sengepost 3A når pasienten overflyttes fra intensivavdelingen til sengepost.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell ikke har tilstrekkelige språkkunnskaper eller at de ikke får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger.

Pasientene mottar nødvendig informasjon pre- og postoperativt om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer. Når informasjon er gitt, blir dette imidlertid ikke rutinemessig dokumentert i pasientens journal. Tilbakemelding fra pasient ved slike samtaler, for eksempel om ønsker i forbindelse med operasjoner, blir følgelig heller ikke dokumentert i journalen. Informasjon om alvorlige sykdomsforhold blir ikke alltid gitt pasienten uten at uvedkommende er tilstede.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik:

Avvik: Relevante og nødvendige pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientjournaler

Avvik: Sykehuset sikrer ikke at alle pasienter får informasjon om alvorlige forhold uten at uvedkommende er tilstede.

Tilsynet ved Rikshospitalet-Rikshospitalet HF viste at systematisk styring og kontinuerlig forbedring av kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og pasienter blir ivaretatt, og derved sikrer forsvarlig behandling av pasienter med gastrokirurgiske sykdommer.

Ved tilsynet fremkom det ikke opplysninger som tilsier at helsepersonell ikke muntlig kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost. Kirurgene foretar imidlertid ikke løpende dokumentasjon i pasientjournalen. Det er et nært samarbeid mellom legene som har ansvar for pasienter med gastrokirurgiske sykdommer og mellom leger og pleiepersonellet.

Det foreligger rutiner som sikrer at resultater fra bildediagnostikk og laboratorieundersøkelser i hastesituasjoner formidles til behandlende lege innen den tid kravet til faglig forsvarlighet setter.

Når gastro-kirurgiske pasienter er innlagt i intensivavdelingen er det nært samarbeid mellom de ansvarlige kirurger og anestesileger ved intensiv avdelingen, samt ved behov, med lege med annen spesialitet. Legene som er involvert i behandling av pasient innlagt i intensivavdelingen, kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom. Tilsynet avdekket imidlertid at de ansvarlige leger ved gasrokirurgisk seksjon i liten grad dokumenterer i pasientjournalen kirurgiske vurderinger og annen relevant informasjon mens pasienten er innlagt i intensivavdelingen, men at det er praksis for at anestesilegene også dokumenterer vurderinger gjort av kirurgene.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell ikke har tilstrekkelige språkkunnskaper eller at de ikke får tilstrekkelig opplæring i bruk av og tilgang til pasientjournalsystemer og andre systemer for å sikre kommunikasjon av pasientopplysninger.

Det ble i intervjuene samstemt gjort rede for at pasientene mottar nødvendig informasjon både pre- og postoperativt om sin sykdom, prognose og behandlingsalternativer, men det ble avdekket at dette ikke rutinemessig blir dokumentert i journalen. Informasjon om alvorlige sykdomsforhold blir gitt pasientene uten at uvedkommende er tilstede.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik:

Avvik: Relevante pasientopplysninger er mangelfullt dokumentert av kirurg i pasientjournalen