Dato: 20.12.2005

Denne rapporten beskriver i første rekke eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 og 5 nedenfor.

Systemrevisjonen (tilsynet) var avgrenset til følgende områder:

1. Tilgjengelighet til lege i vakt gjennom hele døgnet

2.Realkompetanse hos de som deltar i legevaktordningen

3. Prosedyrer for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud

Ved tilsynet ble det ikke konstatert avvik.

Det ble gitt en merknad:

Nore og Uvdal kommune bør sikre at de nødvendige prosedyrer for legevakten skriftliggjøres og innarbeides i et internkontrollsystem, som er kjent og implementert i praksis

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Ved foreliggende tilsyn er revisjonen og rapporten et resultat av oppdrag gitt av Statens helsetilsyn for 2005. Av oppdraget fremgår at Helsetilsynet i fylket skal foreta tilsyn med den kommunale legevakten i to kommuner (en liten og en stor kommune). Hvilke forhold det skulle legges vekt på fremgår nedenfor.

Foreliggende rapport er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nore og Uvdal kommune i perioden 07.09.2005 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) til 28.-29.11.2005 (tilsynsbesøk ble foretatt).

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene finner at det foreligger et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen ved Nore og Uvdal kommune var avgrenset til en vurdering av:

• Tilgjengelighet til lege i vakt gjennom hele døgnet
• Realkompetanse hos de som deltar i legevaktordningen
• Prosedyrer for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud

Nore og Uvdal kommune er en kommune med ca. 2.700 innbyggere. Alle de fire allmennlegene i kommunen (for tiden en kommunelege I, to turnusleger og en privatpraktiserende lege) har lokalisert sine praksiser ved ett legekontor, Nore og Uvdal legekontor, på Rødberg. Kommunen har egen døgnbemannet kommunal legevaktordning. Legevakten disponerer romslige og godt utstyrte lokaler ved Nore og Uvdal legekontor og har egen kommunal legebil med akuttmedisinsk utstyr, som disponeres av vakthavende lege. På dagtid hverdager (9-15) er virksomheten ved legekontoret organisert slik at en av legene alltid er tilgjengelig for akutte henvendelser. På kveld/natt, helger og helligdager går tre av kommunens leger i vaktturnus. Legevakten har felles journaldatasystem med legekontoret, og alle pasienthenvendelser til legevakten føres i dette system. Epikrise sendes rutinemessig til utenbygds fastleger.

Kommunen har opprettet et eget fast legevaktstelefonnummer (32 74 11 99), som er betjent hele døgnet. På dagtid hverdager betjenes telefonnummeret av hjelpepersonellet ved Nore og Uvdal legekontor, og hastehenvendelser settes umiddelbart videre til den lege som har daglegevakt. Pasienter som kan vente noe, får som oftest time ved legekontoret samme dag. I øvrige deler av døgnet, samt helger og helligdager, er telefonnummeret betjent av sykepleier ved Kongsberg kommunale legevakt, som etter prioritering i henhold til Norsk Medisinsk Indeks, videreformidler henvendelsene til vakthavende lege. Vaktområdet omfatter mestedelen av året kun Nore og Uvdal kommune. I ferieavviklingstiden om sommeren er det imidlertid et vaktsamarbeid med legene i Flesberg og Rollag kommuner i helgene, slik at en lege dekker hele Numedal. Betjeningen av legevaktstelefonen foregår fra Kongsberg kommunale legevakt også i disse helgene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning er gjennomgått.

Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved kommunens ekspedisjoner av 14.10 og 31.10.2005:

• Rutine for ”Ansvarfordeling i legevakttjenesten” (Vedlegg 1)
• ”Faglige rutiner ang. oppfølging av gravide” (Vedlegg 2)
• ”Arbeidsoppgaver til legetjenesten” – stillingsinstruks for legene i kommunen (Vedlegg 3)
• ”HLR-utstyr og prosedyrer” (Vedlegg 4)
• ”Opplæring” – rutine for gjennomgang av HLR-prosedyrer (Vedlegg 5)
• Informasjon fra brukerundersøkelse (Vedlegg 6)
• ”Rutiner for journalskrivning etter legevakt” (Vedlegg 7)
• Rutine for ”Scanning av epikriser” (Vedlegg 8)
• Flytskjema for samarbeid med spesialisthelsetjenesten (Vedlegg 9)
• Årsmelding 2004 for fagavdeling for helse, sosial og barneverntjenesten i Nore og Uvdal kommune (Vedlegg 10)
• Avtale av 16.07.2004 mellom Kongsberg kommune og kommunene Nore og Uvdal, Flesberg og Rollag om felles legevakttelefon (Vedlegg 11)
• ”Å holde orden i eget hus” – prosedyrer vedrørende drift av Nore og Uvdal legekontor
• Utskrift fra elektronisk logg for Kongsberg kommunale legevakt av registrerte henvendelser fra pasienter i Nore og Uvdal kommune for tidsrommet 27.07-27.10.2005
• Opplæringsplan for legevaktsentralen, Kongsberg kommune for 2005
• Årsmelding 2004 for Helseavdelingen i Kongsberg kommune
• ”Stillingsbeskrivelse for sykepleier el. annet autorisert helsepersonell” ved Kongsberg kommunale legevaktsentral
• Kopi av avviksmeldinger og svar på disse for de siste to år
• Supplerende beskrivelse av forhold ved legevakten

Dokumentasjon som det ble anmodet om fremleggelse av ved tilsynsbesøket og som ble gjennomgått 28.11.2005:

• Utskrift av journalnotatet for de 10 siste pasientene som er behandlet ved legevakten
• Utskrift av journalnotatet for de 5 siste pasientene som har fått hjemmebesøk av lege
• Egen dokumentasjon på utsendte epikriser til fastlege etter legevaktbehandling for ovennevnte pasienter forelå ikke, men det opplyses at epikriser blir sendt ut rutinemessig til utenbygds fastleger og er identisk med utskrift av journalnotatet. Det er nylig besluttet at epikriser skal skrives ut som brev, slik at det kan dokumenteres hvorvidt epikrise er utsendt eller ikke.

Dokumentasjon som det under besøket ble anmodet om og som ble fremlagt:

• ”Internkontroll - legevakt” (Grønn perm) – perm under utarbeidelse som inneholder gjeldende prosedyrer for legevaktsarbeidet og aktuell informasjon/oversikter
• ”Akuttperm legekontor Nore og Uvdal” (Rosa perm) – perm inneholdende utstyrslister for akuttstue og legebil
• Vaktlister for legene ved legevakten i Nore og Uvdal for uke 36-48 (også for dagvakter)
• Utskrift av journalnotater for 8 pasienter fra Nore og Uvdal kommune som er registrert i loggbok for Kongsberg kommunale legevaktsentral for henvendelser i perioden 23.10-27.10.2005

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 07.09.2005
• Kommunens ekspedisjon av 14.10.2005 v/fagsjef for helse, sosial og barnevern Christianne Stroop med oversendelse av etterspurt dokumentasjon
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 21.10.2005 med anmodning om supplerende dokumentasjon
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 28.10.2005 med program for tilsynsbesøket.
• Kommunens ekspedisjon av 31.10.2005 v/fagsjef for helse, sosial og barnevern Christianne Stroop med oversendelse av supplerende dokumentasjon
• E – post av 16.11.2005 fra Helsetilsynet med forespørsel om mulighet for dokumentgjennomgang ved legevakten den 28.11.2005 (bekreftet telefonisk umiddelbart samme dag v/fagsjef for helse, sosial og barnevern Christianne Stroop)

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt Nore og Uvdal kommune v/rådmannen den 07.09.2005.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Det ble foretatt gjennomgang av dokumenter ved Nore og Uvdal legevakt den 28.11.2005.

Åpningsmøte ble avholdt den 29.11.2005 ved Nore og Uvdal legevakt.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring av legevaktens lokaler ved Nore og Uvdal legekontor, herunder venterom, ekspedisjon, laboratorium, EKG/spirometrirom, akuttstue og legekontorer. Vaktbil for legevaktslege ble også besiktiget.
• Gjennomgang av dokumentasjon som ble fremlagt under tilsynsbesøket den 28. og 29.11.2005. Det vises til oversikt som er gitt i kapittel 3 ovenfor.

Sluttmøte ble avholdt den 29.11.2005. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

Funn/observasjoner:

• Nore og Uvdal kommune har organisert daglegevakt ved Nore og Uvdal legekontor med lege som er tilgjengelig for akutte henvendelser
• Utenom legekontorets åpningstid har kommunen organisert tredelt vaktordning for legene, som dekker kveld / natt, helg og helligdager.
• Kommunen har et fast legevaktstelefonnummer som på dagtid betjenes fra legekontoret og utenom kontorets åpningstid betjenes fra LV – sentralen ved Kongsberg legevakt
• I helgene fra slutten av juni til begynnelsen av september er det organisert vaktsamarbeid med leger fra Flesberg og Rollag kommuner

Funn/observasjoner:

• Kommunen har i praksis et system for å sikre opplæring av legevaktsleger og hjelpepersonell i akuttmedisinske ferdigheter og samhandling
• Det er fremlagt prosedyre for opplæring og samhandling mellom legevaktsleger, hjelpepersonell og ambulansetjenesten
• Det opplyses at det i praksis gjennomføres systematisk opplæring for legene og hjelpepersonellet en til to ganger i året.
• Det er fremlagt en rutine for, og det opplyses at det gjennomføres, opplæring av nyansatte leger i legevaktsrutiner umiddelbart etter oppstart av arbeidsforholdet

Merknad
Nore og Uvdal kommune bør sikre at de nødvendige prosedyrer for legevakten skriftliggjøres og innarbeides i et internkontrollsystem, som er kjent og implementert i praksis.

Merknaden bygger på følgende funn/observasjoner:

• Kommunen har utarbeidet flere skriftlige prosedyrer for legevaktstjenesten
• Det er opplyst at internkontrollsystemet grunnet stadig skifte av kommunelege ennå ikke er ferdig utarbeidet
• Grunnet høy stabilitet hos hjelpepersonellet og en lege har rutiner kunnet muntlig videreføres og bidra til å kunne sikre faglig forsvarlighet, til tross for at det i perioder har vært høy turnover av leger
• Kommunen er i gang med å utarbeide supplerende prosedyrer for legevaktstjenesten, herunder prosedyre for håndtering av avvik

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

I revisjonsteamet fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Ass. fylkeslege Rolf B. Winther (revisjonsleder)
Fylkessykepleier (revisor) Ole Bennie Johansen