Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tilgjengelighet ved legevakten gjennom hele døgnet
• Samhandling, herunder oppfølging etter legevaktbesøket
• Dokumentasjon, innhold og håndtering
• Kompetanse og opplæring

Helsetilsynet i Østfold har undersøkt forhold ved legevakten som er nedfelt i gjeldende regelverk, og som er av betydning for å sikre befolkningen en lett tilgjengelig legevakttjeneste hvor det utøves faglig forsvarlig behandling og oppfølging.

Det registreres at legevakten er kommet godt i gang med utarbeiding og revidering av et internkontrollsystem som skal bidra til at det ytes faglig forsvarlige tjenester og samtidig være et verktøy som skal sikre at arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til regelverkets krav. Legevakten har imidlertid en utfordring når det gjelder å få prosedyrer, m.v. effektivt gjennomført i virksomheten, spesielt overfor leger som er tilknyttet legevakttjenesten.

Det ble avdekket 2 avvik og gitt 2 merknader ved tilsynet:

Avvik 1: Det foreligger ikke prosedyre eller enhetlig praksis for føring av pasientjournal ved sykebesøk.

Avvik 2: Legevakten mangler opplæringsprogram for leger som skal arbeide ved legevakten, likeledes plan for faglig oppdatering og utvikling.

Merknad 1: Uheldig plassering og utforming av pasientmottakelsen ved legevakten.

Merknad 2: Det er ikke etablert enhetlig praksis for overføring av pasientjournal til fastlege.

Dato: 16.11.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved legevakten for Fredrikstad kommune i perioden 02.11.05 til dato for endelig rapport. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Østfold gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Legevakttjenesten for Fredrikstad kommune har lokaler i Sykehuset Østfold. Legevakten er en av fem avdelinger i virksomheten Forebyggende og kurative helsetjenester i sosial- og familieetaten i omsorgs- og oppvekstseksjonen i Fredrikstad kommune.

Legevakten har åpningstid 16.00 – 08.00 på hverdager. Lørdag, søndag og helligdager er den åpen hele døgnet. På dagtid, mellom kl. 08.00 og 16.00, er legevakten til vanlig bemannet med to sykepleiere, inklusiv avdelingsleder. I åpningstiden er det til enhver tid lege tilstede i legevaktens lokaler. I samme tidsrom er det en lege i beredskapsvakt hjemme (bakvakt).

Legevakten synes å være godt i gang med utarbeiding av et internkontrollsystem, en brukerhåndbok, som skal bidra til at det ytes faglig forsvarlige tjenester og samtidig være et verktøy som skal sikre at arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til krav fastsatt i gjeldende regelverk. Legevakten har imidlertid en utfordring når det gjelder å få prosedyrer, m.v. effektivt implementert i virksomheten, spesielt overfor leger som er tilknyttet legevakttjenesten.

Sykepleiere ved legevakten gis tilbud om opplæring og oppfølging ved nyansettelse. Tilsvarende tilbud er ikke etablert for leger. Leger er i liten grad involvert i arbeidet med utvikling og vedlikehold av legevaktens kvalitetssystem.

Legevakten har en mottagelse som er lite egnet til diskréte og uforstyrrede henvendelser, og gir liten beskyttelse for de ansatte dersom det oppstår truende situasjoner.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.09.05. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 02.11.05

Intervjuer
6 personer ble intervjuet. Det bemerkes at en av de utpekte informantene vegret seg mot å bli intervjuet. Det måtte i den forbindelse vises til helsepersonellovens §30, om helsepersonells opplysningsplikt til tilsynsmyndighetene.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av legevaktens lokaler.

Sluttmøte ble avholdt 02.11.05.

Det ble foretatt en tematisk avgrensning ved at følgende sentrale områder i legevakttjenesten ble valgt ut:

• Tilgjengelighet til legevakten gjennom hele døgnet.
• Samhandling og oppfølging av pasienten etter legevaktbesøket.
• Håndtering av dokumentasjon og pasientopplysninger.
• Kompetanse og opplæring.

Område 1: Tilgjengelighet til legevakten gjennom hele døgnet.

Det ble ikke avdekket avvik, men funnet grunnlag for en merknad på dette området.

Her ble vurdert tilgjengelighet pr. telefon for pasientene, hvordan pasienthenvendelser blir mottatt, tilstedeværelse/vaktordning for lege, herunder kriterier for tilkalling av bakvakt.

Merknad 1:
Plassering og utforming av mottakelse og venterom er uheldig med tanke på å hindre spredning av opplysninger om pasientenes legems- eller sykdomsforhold.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Opplysninger og iakttagelser ved befaring av legevaktslokalene. Luken for pasienthenvendelser har en svært iøynefallende plassering i forhold til venterommet. Skjermingen mot ventende pasienter er foretatt med glassvegg, noe som burde gi en viss beskyttelse mot overføring av samtaler mellom pasient og legevaktspersonell til uvedkommende. Men skjermingen er neppe god nok i forhold til høyrøstede eller tunghørte pasienter. Det vises her til bestemmelsene i lov om helsepersonell §21 og til lov om pasientrettigheter §3-6.

Område 2: Samhandling og oppfølging av pasient etter legevaktbesøket.

Det ble ikke avdekket avvik eller funnet grunnlag for merknader på dette området.

Her ble vurdert samhandling mellom helsepersonell ved legevakten, med spesialisthelsetjenesten, sykehjem/hjemmesykepleien, andre nødetater, og oppfølging av pasienten etter legevaktbesøket. Når det gjelder pasientoppfølging vises også til område 3 ”dokumentasjon”.

Område 3: Innhold i og håndtering av dokumentasjon

Det ble avdekket 1 avvik og funnet grunnlag for 1 merknad på dette området.

Her ble vurdert legevaktens ivaretagelse av dokumentasjonsplikten iht. forskrift om pasientjournal, journalføring ved sykebesøk, manuell/elektronisk journalføring, oversendelse av journal til fastlege, og ansvarsfordeling lege-sykepleier.

Avvik 1:
Det foreligger ikke prosedyre eller enhetlig praksis for føring av pasientjournal etter sykebesøk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal §7, 2. ledd: Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Internkontrollforskriften §4 bokstav g.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår ikke av Brukerhåndbok nr. 22 eller annen fremvist dokumentasjon at det foreligger prosedyre for hvordan denne bestemmelsen skal etterleves. Gjennom intervjuer avdekkes at det er ulik praksis blant legevaktslegene når det gjelder føring av journal etter at bakvakten har vært på hjemmebesøk. Det oppgis at intensjonen er at journalen skal skrives umiddelbart etter hjemmebesøket. Stort sett blir dette gjort, men det opplyses også om tilfeller hvor det har gått flere dager før journalen er blitt skrevet. Dette kan få konsekvenser for de råd og den oppfølging legevakten gir pasienten. Dessuten øker risikoen for at legen glemmer viktige pasientopplysninger eller helt glemmer å føre journal fra hjemmebesøket. Konsekvensen kan bli at viktige pasientopplysninger mangler i en akuttsituasjon.

Merknad 2:
Ulik praksis for oversendelse av pasientjournal fra legevakt til pasientens fastlege.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke prosedyre som beskriver eventuelle kriterier for om eller når journal bør oversendes fra legevakten til pasientens fastlege. Det fremgår av intervjuer at det ikke er noen enhetlig praksis på dette området, men at det vurderes og avgjøres av den enkelte legevaktlege.
• Det følger av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 at den enkelte lege plikter å foreta en faglig forsvarlig vurdering av behovet for videre oppfølging av sine pasienter. Av forskrift om pasientjournal § 9 fremgår det at ved utskrivning fra helseinstitusjon eller etter annen behandling på poliklinikk eller hos spesialist, skal epikrise sendes til blant annet pasientens faste lege. Årsaken til denne plikten, er at primærhelsetjenesten skal gis en mulighet til å følge opp pasienten på en forsvarlig måte. Selv om ikke legevakttjenesten i kommunen rammes direkte av denne bestemmelsen, vil mange av de samme hensyn gjelde for legevakten. Det innebærer at legene ved legevakten, for å oppfylle forsvarlighetskravet, plikter å legge til rette for at fastlegen og eventuelt andre får mulighet til å følge opp pasienten på en forsvarlig måte. I dette ligger ikke at legevakten nødvendigvis må sende epikrise til fastlege eller andre etter alle typer konsultasjoner (i motsetning til det som følger av nevnte §9), men det bør utarbeides prosedyrer som forplikter legene ved legevakten å vurdere behovet for oppfølging av pasienten i hvert enkelt tilfelle. I tillegg bør en slik prosedyre sikre at epikrise ikke sendes mot pasientens vilje, jf. helsepersonelloven § 45.
• Lista for å oversende epikrise til pasientens fastlege eller andre bør imidlertid ikke legges for høyt. En lege ved legevakten vil ofte ikke kjenne pasienten fra før, og legens møte med pasienten er i de fleste tilfeller kortvarig. Legevaktslegen vil dermed ofte ikke ha et helhetlig bilde av pasientens helsetilstand og vil ikke være i stand til å gjøre en optimal vurdering av fastlegens og andres behov for epikriser. En fastlege vil derimot ha større mulighet til å vurdere om opplysningene han mottar om en pasient er relevante. Dessuten vil en fastlege, på generelt grunnlag, ha nytte av kjennskap til sine pasienters bruk av legevakt for evaluering av egen praksis.

Område 4: Kompetanse og opplæring

Det ble avdekket ett avvik på dette området.

Her ble vurdert legevaktens kvalifikasjonskrav til og opplæring av personell ved ansettelse, tilbud om faglig oppdatering/-utvikling, og opplæringsplan.

Avvik 2:
Legevakten mangler plan for opplæring av leger ved ansettelse og videre oppfølging av disse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene §§6-1 og 6-2, samt internkontrollforskriften §4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av tilsendt og fremlagt dokumentasjon, samt intervjuer.
• Kommunens kvalitetssystem, Brukerhåndbok nr. 22, inneholder prosedyrer både av faglig og praktisk art, som skal være retningsgivende for en forsvarlig utøvelse av legevakttjenesten.
• Det fremgår at sykepleierne ved legevakten deltar både ved utforming og implementering av prosedyrer, bl.a. håndtering av avvik, mens det ikke kan redegjøres for at tilsvarende skjer for legevaktslegene. Det synes å råde en viss uklarhet i ansvarsforholdet mellom medisinsk faglig leder og administrativ leder for legevakten når det gjelder faglig tilrettelegging og oppfølging for denne gruppen.
• Sykepleierne må følge en ”opplæringspakke” ved nyansettelse, som sikrer at den ansatte får den nødvendige teoretiske og praktiske innsikt i arbeidsoppgavene. For denne personellgruppen er det også innført medarbeidersamtaler.
• For leger stilles ikke tilsvarende krav som for sykepleiere ved nyansettelser. Det opplyses at legene, før de tiltrer, kun har en kort samtale med medisinsk faglig ansvarlig for legevakten. Det kan ikke redegjøres for at legene deltar i eller får nødvendig opplæring i vedtatte prosedyrer og rutiner ved legevakten. Det vises her spesielt til lov om helsetjenesten i kommunene §6-2, 3. ledd.

Følgende regelverk er lagt til grunn for tilsynet med legevakten:

• LOV 1982-11-19 nr. 66: Lov om helsetjenesten i kommunene
• LOV 1984-03-30 nr. 15: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• LOV 1999-07-02 nr. 64: Lov om helsepersonell m.v.
• LOV 1999-07-02 nr. 63: Lov om pasientrettigheter
• FOR 2002-12-20 nr. 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• FOR 2000-04-14 nr. 328: Forskrift om fastlegeordningen i kommunene
• FOR 2005-03-18 nr. 252: Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• FOR 2000-12-21 nr. 1385: Forskrift om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Utdrag av Brukerhåndbok nr. 22 ”Fredrikstad legevakt”
• Personelloversikt
  a Prosedyre Personelloversikt
  b Ansattliste for sykepleiere, grunnturnus for sykepleiere, telefonliste sykepleiere
  c Fastleger og vikareri Fredrikstad kommune, fastleger med permanent og midlertidig fritak.
• Vaktlister og beredskapslister for april, juli og september.
• Statistikk Fredrikstad legevakt 2002, 2003 og 2004.
• Avtale om bruk av medisinsk nømeldetjeneste i Østfold
• Funksjonsbeskrivelse for legevaktsjef, avdelingsleder og sykepleiere.
• Arbeidsoppgaver for sykepleier. Prosedyre.
• Opplæringsplan for 2004 og 2005
• Mål og tiltak for legevakta 2005.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Legevaktens avtalebok for 02.10 og 13.10.05
• 5 journalnotater fra hver av disse datoene
• Liste over tolker
• Oversikt over kriseteam i kommunen
• 1 arbeidsavtale mellom fastleger og kommunen

Andre verifikasjoner:

• Befaring av legevaktens lokaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Østfold:

• Revisjonsvarsel datert 09.09.05
• Brev fra Helsetilsynet i Østfold datert 19.09.05
• Oversendelse av dokumenter fra legevakten datert 28.09.05
• Utsendelse av program for revisjonen datert 13.10.05
• Diverse korrespondanse pr. telefon/e-post

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

*: Intervjuet pr. telefon med høyttaler, og hele revisjonsteamet til stede.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Grete Vidar, revisor
Rådgiver Atle Grønstøl, revisor
Rådgiver Morten Slettmyr, observatør
Rådgiver Finn Martinsen, revisjonsleder