Innhold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet
 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tilgjengelighet
• Realkompetanse
• Prosedyrer for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud

Ved tilsynet er det kommet fram følgende avvik og merknader:

Avvik 1: Helsehjelp som ytes av legens medhjelpere ved legevaktsentralen blir ikke dokumentert i pasientjournalen.

Avvik 2: Kommunen sikrer ikke godt nok at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud.

Merknad 1: Kommunen bør i større grad utarbeide systematiske tiltak for å sikre nødvendig kompetanse hos personell på legevaktsentralen.

Dato: 05.01.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sauda legevaktsentral i perioden 14.09.05 – 05.01.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av resultatet etter en kartlegging Statens helsetilsyn gjennomførte i 2002. Den gang ble det undersøkt hvilken tilgang befolkningen hadde på vakthavende lege på dagtid i alle landets kommuner. Rapporten fra Statens helsetilsyn Kartlegging av tilgjengelighet til lege ”Når hjelpen kan vente litt” (2/2003) ligger på internettadresse www.helsetilsynet.no

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter

• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
  

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sauda kommune har i underkant av 5000 innbyggere. Kommunen har fem fastleger med driftsavtale, samt turnuskandidat. Disse legene er fordelt på to legekontorer, Åbø almennpraksis og Sauda legesenter. Kontorene er to organisatoriske enheter, men plassert vegg i vegg under samme tak i lokalene til Sauda sjukehus og med felles laboratoriestjeneste. En av de fem legene deltar ikke i legevakten på grunn av alder. I tillegg deltar turnuskandidaten også i legevakten, men da med en av fastlegene som bakvakt.

Legevaktstelefonen er plassert i korttidsavdelingen ved kommunens pleie- og omsorgsinstitusjon og betjenes av sykepleiere ansatt i kortidsavdelingen, sone korttid. Om natten betjenes telefonen av hjelpepleiere som har skriftlig fullmakt fra kommunelege I. Korttidsavdelingen er lokalisert i Åbøtunet og er nabobygget til Sauda sjukehus. Det er en innvendig passasje mellom de to byggene.

Sauda kommune har 2 ambulanser stasjonert på dagtid, men bare en ambulanse etter kl.15.00. Turen fra Sauda til Haugesund sjukehus tar ca to og en halv time, slik at når ambulansen i Sauda får en tur til sykehuset, er Sauda uten ambulanse i om lag 5 timer. Av og til oppstår en såkalt samtidighetskonflikt. Det vil si at det kan oppstå to akutte situasjoner hvor det er behov for lege samtidig, eller at det ikke er ledig ambulanse når det oppstår et behov. Vaktlegen foretar da en faglig prioritering ut i fra kravet om forsvarlig behandling.

Ledelsen ved legevaktsentralen er delt mellom kommunelege I og soneleder ved sone korttid. Kommunelegen har ansvaret for at det er etablert en legevaktordning slik at det alltid er en lege på vakt. Han har også et systemansvar som innebærer at han er ansvarlig for at legevakten drives i tråd med lover og forskifter, herunder internkontrollsystemet. Rådmannen er kommunelege I sin nærmeste overordnede. Soneleder ved sone korttid har det administrative ansvaret for korttidsavdelingen som legevaktssentralen sorterer under. Hun har personalansvar for sykepleierne og hjelpepleierne som betjener legevaktstelefonen. Rådmannen er soneleder sin nærmeste overordnede.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. september 2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17. november 2005.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17. november 2005.

Tilsynet omfattet:

• Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege gjennom hele døgnet.
• Hvordan kommunen sikrer realkompetanse hos de som deltar i legevaktsordningen.
• Hvilke prosedyrer kommunen har utarbeidet for å ivareta at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud.

Prosedyrer for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud

Avvik 1:
Helsehjelp som ytes av legens medhjelpere ved legevaktsentralen blir ikke dokumentert i pasientjournalen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 og forskrift om pasientjournal § 8.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Ved gjennomgang av legevaktslogg og gjennom intervju ble det bekreftet at:

• Alle henvendelser til legevaktsentralen blir loggført. Denne loggen blir arkivert og hver måned lages det statistikk over antall henvendelser og hastegrad.
• Det er ikke rutine at legens medhjelpere gjør nedtegnelse i pasientjournal.
• Sykepleiere og hjelpepleiere som betjener legevaktstelefonen har ikke tilgang til pasientjournalene.
• De vurderinger som gjøres og de råd som gis av medhjelperne blir bare dokumentert fortløpende i legevaktsloggen og ikke i pasientens journal. Legen dokumenterer heller ikke disse opplysningene, men fører journal der hvor han/hun har vært aktiv i forhold til tiltak.

Avvik 2:
Kommunen sikrer ikke godt nok at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Av tilsendt dokumentasjon og gjennom intervjuer kom det fram at:

• Legens medhjelpere har ulik forståelse av hvilke oppgaver legene til enhver tid har delegert til dem, jf. internkontrollforskriften § 4, 2.ledd, bokstav a. Systemboka ved Sauda legevaktsentral beskriver en generell fullmakt fra kommunelege I som gir sykepleierne myndighet til å gi råd til den som henvender seg til legevaktsentralen. Hjelpepleiere skal ikke gi råd til den som henvender seg, men kun formidle kontakt til lege. I tillegg til denne generelle fullmakten, hender det at den enkelte vaktlege gir en personlig fullmakt til den enkelte sykepleier/hjelpepleier som betjener legevaktstelefonen om å håndtere ulike problemstillinger og/eller navngitt pasienter på den eller den måten, uten å kontakte legen. Vurdering og håndtering av de ulike situasjonene kan variere fra den enkelte vakt, alt etter hvem som betjener legevaktstelefonen og hvem som er vaktlege. For å vurdere og prioritere henvendelser bruker sykepleierne Norsk index for medisinsk nødhjelp
• Ansvars og oppgavefordeling mellom rådmann, kommunelege I og soneleder er noe uavklart når det gjelder faglig og administrativt ansvar ved legevaktsentralen, jf. internkontrollforskriften § 4, 2.ledd, bokstav a. Det er ikke faste møter mellom kommunelege I og soneleder. Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse for kommunelege I. I stillingsbeskrivelsen til soneleder omtales ikke ansvar eller oppgaver knyttet til legevaktssentralen.
• Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad iverksatt gode nok systematiske tiltak for å sikre nødvendig kompetanse hos personell på legevaktsentralen, jf.internkontrollforskriften § 4, 2.ledd, bokstav c.
• Kommunen har ikke kartlagt tilstrekkelig områder hvor det er fare for svikt, jf. internkontrollforskriften § 4, 2.ledd, bokstav f.
• Legevakten har to avvikssystem som ikke er samordnet, jf.internkontrollforksriften § 4, 2.ledd, bokstav f. Det brukes to avviksskjema ved legevaktsentralen. Det ene skjemaet er det samme som brukes i kommunens pleie- og omsorgsavdeling. Dette brukes hovedsakelig av medhjelperne og ikke av legene. Det andre skjemaet brukes hovedsakelig av legene, og sendes videre til Helse Fonna. I dette meldes for det meste avvik som går på samhandling med Helse Fonna. Disse avviksregistreringene blir ikke koordinert internt ved legevaktsentralen og gir derfor ikke en oversikt over den totale avviksregistreringen ved legevaktsentralen. Det er uklarhet om hvordan avvikene skal rapporteres og behandles. Det er en betydelig underrapportering av avvik.
• Kommunen har under revisjon en systembok. Denne er ikke kjent blant medhjelperne som arbeider ved legevaktsentralen.

Realkompetanse

Merknad 1:
Kommunen bør i større grad utarbeide systematiske tiltak for å sikre nødvendig kompetanse hos personell på legevaktsentralen.

Det vises i denne forbindelse til kommunehelsetjenesteloven § 6-1, jf.internkontrollforskriften § 4, 2.ledd, bokstav c.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Alle som betjener legevaktstelefonen har gjennomgått en grunnopplæring av tre dagers varighet som arrangeres av akutt-medisinsk kommunikasjonssentral (AMK) i Stavanger. De ansatte får tilbud om repetisjon av denne opplæringen ved behov. Nødvendig opplæring er et tema på medarbeidersamtalene, men legevaktsentralen har i stor grad lagt opp til at den enkelte skal ha et ansvar for å holde seg faglig à jour og melde fra til leder ved behov for opplæring.
• Det er ikke utarbeidet opplæringsplan for de ansatte ved legevaktsentralen. Behovet for kompetanse er ikke godt nok kartlagt, men i stor grad overlatt til den enkelte medarbeider å melde fra om.
• Legevaktslegene gir ingen systematisk tilbakemelding til medhjelperne på deres vurderinger.

Tilgjengelighet

Når det gjelder tilgjengelighet ble det ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Sauda kommune har en fast legevaktstelefon som er betjent hele døgnet. Mellom kl. 08.00. – 15.30. er vaktlegen tilstede på kontoret, og fra kl. 15.30 til neste dag kl. 08.00. har vaktlegen hjemmevakt. I stor grad er det fastlegene som ivaretar egne pasienter ved ø-hjelp mellom kl. 08.00. – 15.30. På dagtid rykker vaktlegen ut ved oppdrag som haster.

Etter kl. 15.30. tar vaktlegen imot pasientene som kontakter legevakten, på det legekontoret de til daglig har sitt virke. Siden de to legekontorene i kommunen er i samme lokaler, skaper ikke dette usikkerhet i forhold til hvor pasientene skal henvende seg. Pasienter som ikke selv kan ta seg fram til legekontoret, får tilbud om legebesøk hjemme eller å bli hentet i ambulanse når dette er nødvendig for å sikre faglig forsvarlighet.

Vaktlegen er tilgjengelig for medhjelperne ved legevaktsentralen på mobiltelefon og på det lukkede helseradionettet som også er knyttet til AMK og ambulansen.

Ventetiden ved legevakten er kort og overskrider sjelden en time. De ansatte ved legevaktsentralen opplever at bemanningen er tilstrekkelig.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (1984)
• Lov om helsetjenesten i kommunene (1982)
• Lov om helsepersonell (1999)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (2003)
• Forskrift om fastlegeordningen i kommunene (2000)
• Forskrift om pasientjournal (2000)
• Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (2005)
• Forskrift om krav til beredskapsplenlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap (2001)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Kommunens organisasjonskart
• Kopi av fullmaktskjema til betjening av legevaktstelefon, samt kopi av kursbevis som ligger til grunn for slik fullmakt
• Utdrag av kommunens delegasjonsreglement
• Relevante stillingsbeskrivelser
• Introduksjonsprogram for nyansatte
• Prosedyre for avvik, samt kopi av de to avviksskjemaene som er i bruk
• Årsmelding 2004 sone korttid 1344
• Kopi av inngåtte avtaler om almennpraksis i fastlegeordning mellom Sauda kommune og fastlegene
• Brev av 11.10.05 med informasjon om:
  -  organisering
  -  personaloversikt
  -  opplæringstiltak for ansatte ved legevaktsentralen
  -  vurdering av risikoområder ved legevaktstjenesten
  -  prioritering av henvendelser til legevaktsentralen
  -  pasientjournalsystemet
  -  samhandling med øvrige deler av kommunehelsetjenesten og helseforetak

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Kompetanseutviklingsplan for pleie- og omsorgstjenesten
• Systembok for Sauda legevaktsentral som var under revisjon
• Referat fra møter i kvalitetsutvalget fra 01.01.2005
• Journalnotatet til de 30 siste pasientene som henvendte seg til legevaktsentralen 11.10.05 og bak i tid, og som ble meldt til lege.
• Logg fra samme periode som journalnotatene.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Brev av 14. september 2005 fra Helsetilsynet i Rogaland med varsel om tilsyn
• Brev av 11. oktober 2005 fra Sauda kommune med etterspurte dokumenter
• Ytterligere dokumentasjon mottatt per fax 24.10. og 04.11.05
• Brev av 04. november 2005 fra Helstilsynet i Rogaland med program for tilsynsbesøket
• E-post av 09. og 11. november 2005 fra Helsetilsynet i Rogaland med forespørsel om dokumentasjon som ønskes presentert ved tilsynsbesøket.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Berit Fevang, ass.fylkeslege
Berit Kvalvaag Grønnestad, fylkessykepleier
Lone Merethe Solheim, underdirektør/jurist
Agnes Lea Tvedt, rådgiver/sykepleier