INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering og samhandling
• Vedtak og dokumentasjon
• Tiltak og tjenester

Målet for tilsynet er å finne om og hvordan kommunen yter tjenester til voksne med psykiske lidelser som tilfredsstiller krav gitt i lov og forskrift. Sentralt har vært brukermedvirkning, koordinering, indiviualisering og faglig forsvarlighet. Videre er vurdert søknadshåndtering, behovsutredning, tjenesteutmåling, dokumentasjon, evaluering og håndtering av endringer.

Det ble gjort følgende funn ved tilsynet:

Avvik:

• Ingen

Merknad:

• Kommunen har i liten grad lagt til rette for at uønskede hendelser blir registrert og brukt i eget forbedringsarbeid.
• Sosial- og helsetjenester til voksne med psykiske lidelser er ufullstendig dokumentert.
• Kommunen har ikke etablert nødvendige formelle strukturer for å sikre at alle voksne med psykiske lidelser får et samordnet tjenestetilbud.

Dato: 6.1.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Selbu kommune i perioden 02.09.2005 – 06.01.2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sosial- og helsetjenesten er organiser under en helse- og sosialsjef som rapporterer til rådmannen. Under helse- og sosialsjefen er tjenesten delt i tre avdelinger som har ulike underenheter med egne ledere. Psykisk helsearbeid er ingen egen enhet og tjenestetilbudet til voksne med psykiske lidelser ytes fra mange deltjenester. En stabstilling på 50 % under helse- og sosialsjefen er tillagt oppgave med koordinering av psykisk helsearbeid og individuelle planer. Kommunen har etablert et dagsenter som personer med psykiske lidelser kan nytte etter behov uten henvisning eller vedtak. Dagsenteret har ansatte med videreutdanning i psykisk helsearbeid.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.09.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 16.11.2005.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring i kommunen.

Sluttmøte ble avholdt 16.11.2005.

Tilsynet omfattet sosial- og helsetjenester ytt til voksne hvor funksjonstap og hjelpebehov har sin årsak i psykiske lidelser. Sentralt har vært brukermedvirkning, koordinering, indiviualisering og faglig forsvarlighet. Videre er vurdert søknadshåndtering, behovsutredning, tjenesteutmåling, dokumentasjon, evaluering og håndtering av endringer.

Dette er gjort ved organisering under tre tema:

• Organisering og samhandling
• Vedtak og dokumentasjon
• Tiltak og tjenester

Organisering og samhandling

Merknad
Kommunen har i liten grad lagt til rette for at uønskede hendelser blir registrert og brukt i eget forbedringsarbeid.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Tilsendte dokumenter og intervjuer gir ingen indikasjon på at avvikshendelser registreres og nyttes i forbedringsarbeide. For legemiddelhåndtering finnes slikt system.
• I intervju framkom at det ikke er etablert et system for å fange opp avvik eller uønskede hendelser.

Vedtak og dokumentasjon

Merknad
Sosial- og helsetjenester til voksne med psykiske lidelser er ufullstendig dokumentert.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Tilsendte dokumenter og intervjuer ga ingen avklaring på hvordan individuell plan initieres og om det dokumenteres dersom brukeren takker nei til slik plan. Når melding om behov for individuell plan er gitt til koordinator har kommunen et system som dekker behovet.
• De ulike deltjenestene har varierende kunnskap om brukernes totale tjenestetilbud og behovet for individuell plan.

Tiltak og tjenester

Merknad
Kommunen har ikke etablert nødvendige formelle strukturer for å sikre at alle voksne med psykiske lidelser får et samordnet tjenestetilbud.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det skjer en løpende tjenesteyting fra mange aktører, men det finnes ingen system som sikrer at alle får en helhetlig behovsvurdering. Det sikres ikke at de ulike tjenester samlet sett dekker det faktiske behov.
• Strukturer for utmåling og tildeling av tjenester er basert på muntlig overlevering og kunnskap forsvinner ved fravær og nytilsettinger.

• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.11.1982 nr. 66
• Lov om sosiale tjenester m.v av 13.12.1991 nr.81
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10.02.1967 nr. 00
• Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr. 63
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr. 15
• Lov om helsepersonell av 02.07.1999 nr. 64
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.
• Forskrift til lov om sosiale tjenester m.v av 4.12.1992 nr. 915
• Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000 nr. 1385
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23.11.1983 nr. 1779
• Forskrift om habilitering og rehabilitering av 28.06.2001 nr. 765
• Forskrift om individuell plan av 08.06.2001 nr. 676
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 nr 1731

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart og bemanningsliste
• Delegasjonsreglement
• Oversikt over subdelegering og personlige fullmakter
• Dokumentasjon på samarbeid med brukerorganisasjon og psykisk helsevern
• Opplæringsplan
• Oversikt over brukere med vedtak etter sosialtjenesteloven
• Årmelding for 2004
• Psykiatriplan 1998-2001
• Rullert psykiatriplan for 2005-2008
• Plan for helsemessig og sosial beredskap

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Samlet dokumentasjon på 5 brukere

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn i brev av 02.09.2005 fra tilsynsmyndigheten til kommunen
• Tilsvar med vedlegg av 26.09.2005 fra kommunen til tilsynsmyndigheten
• Program for tilsynet 01.11.2005 fra tilsynsmyndigheten til kommunen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Mona B. Parow, revisor
Rådgiver Merete O. Bondø, revisor
Rådgiver Endre Beversmark, revisjonsleder