INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering, ansvar, myndighet, rapportering og samarbeid;
• Tilgjengelighet på døgnbasis for publikum;
• Bemanningsforhold, opplæring og kompetanse;
• Journalføring og annen kommunikasjon, inkl kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og pasientenes fastlege.

Ved tilsynet ble det ikke funnet avvik. Revisjonsgruppen hadde 1 merknad:

Det bør tilstrebes etablert en felles databasert pasientjournal som inkluderer også opplysninger om pasientinformasjon og pasientrettet råd og veileding utført av sykepleierne, men som nå føres i pasientlogg.

Dato: 25. august 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med legevakttjenesten i Larvik kommune sommeren 2005 (i perioden 18.04 – 5.08.2005) Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på ppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Legevakttjenesten i Larvik har siden 1992 blitt utøvet med base i Fellesakuttmottak (FAM) ved Larvik sykehus. Lardal kommune kjøper legevakttjenester av Larvik kommune og fastlegene i Lardal inngår i legevaktordningens legeressursbase.

• FAM i Larvik er felleseie mellom Larvik kommune og Sykehuset i Vestfold HF. FAM har eget budsjett, hvor kommunen refunderer sin prosentvise andel til sykehuset. Administrativt er FAM en del av SiV HF, Pre-hospital klinikk.
• For å sikre den kommunale medinnflytelsen er det opprettet er FAM-råd.
• Alt personell med unntak av legevaktlegene er ansatt ved SiV HF, mens legene er primærleger med fastlegeavtale enten med Larvik eller med Lardal kommune. Fastlegenes vaktdeltakelse varierer meget i det enkelte leger ”setter bort” et flertall av egne vakter til andre fastleger i vaktordningen eller til ”fremmede” leger som har sin primære virksomhet i andre kommuner eller ved andre helseforetak. (Dette siste har i den senere tid skjedd i mindre grad enn i enkelte tidligere perioder.)
• Den daglige leder er en avdelingssykepleier som har linje til klinikkens ledelse. Medisinsk faglig ansvarlig for sykehusdelen er ved avdelingsoverlegen ved anestesi avdelingen.
• Medisinsk faglig ansvar for den kommunale delen av driften tilligger den enkelte vakthavende lege. Legevaktsjefens rolle er vesentlig av administrativ karakter (vaktlister og klagebehandling).

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for helsetjenesten i Larvik kommune
• Samarbeidsavtale om Felles akuttmottak i Larvik
• Møtereferat av de siste to avholdte møter FAM-råd
• Vaktlister for leger for mars og april 2005
• Bemanningsplan for sykepleiere
• Prosedyreperm foreligger ikke siden dette ligger på SiV-nett
• Prosedyre for legeinnkalling ved uventet fravær;
• Brev av 17.03.2003 til deltakende leger om beredskapsvakt på dagtid
• Notat med beskrivelse av bakgrunn og utvikling av FAM

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel om tilsyn datert 18.04.2005
• Oversendelse datert 30.05.2005 av etterspurt dokumentasjon
• Program for tilsynsbesøket datert 19. 07.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. april 2005;

Formøte ble besluttet ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 25. august 2005;

Intervjuer
6 personer ble intervjuet, jf avsnitt 6;

Verifikasjoner

• Det ble gjennomført befaring av lokalitetene
• Følgende dokumenter ble etterspurt og fremlagt :-
• Utskrift av fullstendig pasientlogg for FAM i foregående vaktdøgn
• Utskrift av samtlige pasientjournaler fra legevakten fra foregående vaktdøgn.

Sluttmøte ble avholdt 25. august 2005.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Organisering, ansvar, myndighet, rapportering og samarbeid
• Tilgjengelighet på døgnbasis for publikum
• Bemanningsforhold, opplæring og kompetanse
• Journalføring og annen kommunikasjon, inkl kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og pasientenes fastlege.

Område 1: Organisering, ansvar, myndighet, rapportering og samarbeid

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Organiseringen og driften av legevakttjenesten i Larvik (og Lardal) kommune(r) fremstår som forbilledlig. Samlokaliseringen av den kommunale legevakttjenesten med sykehusets skadestue og mottaksavdelingen betyr at akuttjenestene oppleves av pasientene/brukerne som et helhetlig og trygghetsinspirerende tilbud til lokalbefolkningen.

Men selv om det meste synes å fungere utmerket, mener tilsynsgruppen at det ikke er urimelig å påpeke et forbedringspotensial knyttet til fordelingen av ressurser mellom kommunale tjenester og tjenester til foretaket, således at sykepleierne gjennom sitt ansettelsesforhold i foretaket ikke kommer i lojalitetskonflikt i forhold til legevaktlegenes behov for praktisk hjelp og støtte i deres funksjon.

Område 2: Tilgjengelighet på døgnbasis for publikum

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Legevaktordningen i Larvik (og Lardal) kommune(r) fungerer som beredskapsvakt på dagtid på hverdager og som tilstedevakt av lege i FAM på kvelds- og nattetid og i helgene. Det er samme telefonnummer (33 18 58 00) heledøgnet. Det er etablert en bakvaktsordning for perioder med stor vaktbelastning. Nødvendige sykebesøk ( ca 10% av henvendelsene ender i sykebesøk) gjennomføres av påtroppende bakvaktslege.

Område 3: Bemanningsforhold, opplæring og kompetanse

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Jf også kommentarer under område 2. Det har tidligere vært velfungerende videre- og etterutdanningsopplegg for hele personellgruppen (både leger og sykepleiere) samlet, særlig i forbindelse med etableringen av FAM. Erfaringen tilsier imidlertid at det har vært økende vanskelig å samle legene til kurs og opplæringstiltak. Sykepleierne mottar sine tilbud gjennom sitt ansettelsesforhold ved SiV HF.

Område 4: Journalføring og annen kommunikasjon, inkl kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten og pasientenes fastlege.

Det ble ikke påvist avvik på dette området.

Revisjonsgruppen hadde 1 merknad:
Det bør tilstrebes etablert en felles databasert pasientjournal som inkluderer også opplysninger om pasientinformasjon og pasientrettet råd og veileding utført av sykepleierne, men som nå føres i pasientlogg.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Sykepleierne fører en løpende pasientlogg for alle telefonkontakter og hendelser. I denne loggen noteres navn og andre pasientdata samt hvilke tiltak som iverksettes, bl a om det er gitt medisinsk faglig/behandlingsmessige råd og veiledning til pasienter/pårørende. Disse notatene blir ikke en del av den elektroniske datajournalen for pasienten. og oppbevares separat fra pasientjournalen.

Siden sykepleier i slike tilfelle opptrer på vegne av vakthavende lege, selv om sykepleier i en slik situasjon er pålaget et selvstendig forsvarlighetskrav. Systemet slik det nå fungerer sikrer ikke at alvorlige merknader fra sykepleier forelegges behandlingsansvarlig lege.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vestfold deltok:
Seniorrådgiver Svein-Erik Ekeid (revisjonsleder), rådgiver (jurist) Dag Wendelboe (revisor), konsulent Inger H Henriksen (revisjonssekretær).