INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. For en beskrivelse av funn som ble gjort utover dette, herunder positive observasjoner, vises det til hva som fremgår av rapporten, kapittel 2.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Modum kommune, Hjemmesykepleien, i perioden 21.02.05 - 13.12.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år>

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, samt samme lov § 3, annet ledd..

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Ved tilsynet var den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten i Modum kommune delt inn i to distrikter. Distrikt Nord og Distrikt Sør. Systemrevisjonen var avgrenset til tjenestetilbudet i Distrikt Nord, hjemmesykepleien. Under Distrikt Nord hører Vikersund Bo- og Dagsenter, Hjemmesykepleien, Hjemmetjenesten (herunder praktisk bistand i hjemmet), Boliger med bistand (botilbud og tjenester til personer med utviklingshemning) og Avlastningshjem for barn. Hjemmesykepleien/hjemmehjelpen er inndelt i fire geografisk avgrensede grupper/soner (Grønn, Rød, Gul og Blå). Pleie- og omsorgstjenesten i kommunen skal omorganiseres 01.01.06.

Kommunen har dagtilbud til hjemmeboende (dagsentre) både ved Vikersund Bo- og Dagsenter, Geithus Bo- og Dagsenter (Distrikt Sør) og ved Modumheimen. Dagsentrene er i denne kommunen et lavterskeltilbud. Tilbud om plass på dagsentre har erfaringsmessig vist seg å ha god, forebyggende effekt. Dette fordi dagsentrene gir tilbud om aktivitet, ernæring (herunder middag) og hindrer sosial isolasjon. Dagtilbud bidrar dermed til at pleie- og omsorgstrengende kan bli boende lengre i egen bolig. Nattjenesten i kommunens hjemmesykepleie består av tre personer i aktiv vakt. En av disse skal til enhver tid ta hånd om alarmsentralen som er plassert ved Vikersund Bo- og Dagsenter. I tillegg bistår sykepleier i Distrikt Nord og hjelpepleier i Distrikt Sør de som har behov for hjelp på natt / tidlig morgen.

Modum kommune har tilbud om utkjøring av varmmat til hjemmeboende syv dager i uken.

I henhold til kommunens delegasjonsreglement er myndighet til å fatte vedtak om hjemmesykepleie gitt til distriktslederne. I Distrikt Nord fattes vedtak i tiltaksteam, som består av distriktsleder, ass. distriktsleder og den saksbehandler som har foretatt behovskartleggingen og fremmet forslag til vedtak. Saksbehandlere, og de som fatter vedtak om helse- og sosiale tjenester, har de senere år fått skolering gjennom kurs i regi av blant annet Fylkesmannen i Buskerud og gjennom videreutdanningsstudie ved Høgskolen i Buskerud. Stikkprøver på vedtak som ble fremlagt oppfylte de krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven §§ 23 til 25 og § 27.

Helse- og sosialetaten i Modum kommune har utarbeidet en Kompetanseplan for 2005 – 2009 som ble vedtatt 10.03.05.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgtjenestene er kjent blant de ansatte i virksomheten, og den synes implementert. Kvalitetshåndboken for pleie- og omsorgstjenesten, Hjemmetjenesten, inneholder blant annet prosedyrer i henhold til kvalitetsforskriften § 3, annet ledd. Hjemmeboende som er døende kan få fastvakt ved behov. Vakthavende sykepleier er gitt myndighet til å avgjøre dette. det kan også settes inn døgnvakt ved annet behov.

Hjemmesykepleien synes å ha en utfordring hva gjelder utarbeiding av individuelle pleie- og tiltaksplaner. Slike planer bør blant annet bygger på den informasjon som er fremskaffet gjennom behovskartleggingen forut for vedtak om tjenester. Det fremkom også at det ennå ikke er utarbeidet individuell plan for alle som har krav på dette i henhold til pasientrettighetsloven § 2-5.

Kommunen har opprettet et Kvalitetsutvalg som blant annet blir forelagt prinsipielle saker, samt enkelte avviksregistreringer der disse inneholder spesielle forhold.

I Modum kommune er det opprettet en Frivillighetssentral og en gruppe som kalles TERMIK som kan bistå pleie- og omsorgstrengende. Det opplyses at også Røde Kors kan gi noe bistand ved behov.

Retningslinjer for medikamenthåndtering i pleie- og omsorgsavdelingen i Modum kommune er nylig revidert, men ennå ikke vedtatt. I henhold til retningslinjene skal sykepleier/vernepleier minimum hver tredje måned kontrollere og dokumenterer at det er samsvar mellom legens ordinasjon og hjemmesykepleiens journal. Det er i tillegg etablert system for at fastlegene sender telefaks til hjemmesykepleien ved endring av medikasjon. Hjemmesykepleien foretar endring av medisinkardex m.v på bakgrunn av dette. I de tilfeller hvor medikasjon endres av legevaktslege eller spesialisthelsetjenesten sender hjemmesykepleien orientering til fastlegen på telefaks. Leger i kommunen som har sendt fastelegelisten sin til den interkommunale legevakten får rutinemessige kopi av journalnotat fra legevakten når deres pasienter har vært i kontakt med legevakten.

Det opplyses at kontakten og samarbeidet med fastlegene i Distrikt Nord er god. Hjemmesykepleien opplever at det normalt er lett å få kontakt med og respons fra fastlegene ved behov. Hjemmesykepleien har direktenummer til de fleste av fastlegene dersom det oppstår akutt behov for kontakt. Fastlegene drar etter det opplyste på hjemmebesøk når det er behov for det.

Den ene fastlegen har ass. distriktsleder og avdelingsleder ved Vikersund Bo- og Dagsenter faste møter med, minimum hver tredje uke. Det er satt av en time til disse møtene hvor felles pasienter og problemstillinger knyttet til disse tas opp. Disse møtene kommer i tillegg til annen, løpende kontakt.

Hjemmesykepleien har et tett samarbeid med fysio- og ergoterapitjenesten i kommunen.

Pleie- og omsorgstjenesten har også samarbeidsmøter med spesialisthelsetjenesten (da særlig Ringerike sykehus HF) og de blir varslet av sykehuset minst tre dager før pasienten skal utskrives.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.02.05. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 12.12.05.

Intervjuer
Åtte personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved hjemmesykepleiekontoret i distrikt Nord ved dette tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt den 13.12.05.

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Område 1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble gitt merknader.

Merknad
Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet tre avviksregistreringsskjemaer: Avvik knyttet til legemiddelhåndtering, avvik knyttet til oppfølging av tjenestemottakere og avvik knyttet til arbeid, miljø og sikkerhet (HMS). Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder avklaring og bevisstgjøring av hva som skal anses som avvik hva gjelder oppfølging av tjenestemottakere.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd, jf forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 bokstav d og f.

Observasjoner:

• Det opplyses at det i praksis foretas få avviksregistreringer som er knyttet til pasientrettet virksomhet, utover de registreringer som foretas når det oppstår feil ved legemiddelhåndtering.
• Det fremkom at det er usikkerhet om hva som skal anses som avvik og av den grunn rapporteres.
• De ansatte i virksomheten opplever at de har liten tid til denne type registreringer.
• Det kan stilles spørsmål ved om det er etablert et godt nok system for å gi tilbakemeldinger til de som rapporterer avvikene, om hvordan avvikene blir fulgt opp.

Område 2. Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader. Se kapittel 2 ovenfor.

Område 3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. eller merknad.

Område 4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:
Ikke alle som foretar medikamenthåndtering i pleie- og omsorgstjenesten har fått bemyndigelse fra lege.

Myndighetskrav:

Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell § 5, jf forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8. Se også rundskriv fra Statens helsetilsyn IK-14/01 og brev av 14.01.04 fra Sosial- og helsedirektoratet.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

• Leger i Modum kommune gir ikke bemyndigelse til sykepleiere og vernepleiere som foretar medikamenthåndtering. Også disse skal ha bemyndigelse.
• Det blir gitt bemyndigelse til sykepleiestudenter som har fullført to år av grunnutdanningen som sykepleier, og som har bestått eksamen i medikamentlære. Studenter skal ikke gis bemyndigelse.
• Når hjelpepleier/omsorgsarbeider har fått bemyndigelse av lege, blir det senere gitt fornyet bemyndigelse av distriktsleder/avdelingssykepleier. Bemyndigelse til medikamenthåndtering kan kun gis av lege.

Område 5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader. Se kapittel 2 ovenfor.

• Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
• Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Dokumentasjon oversendt ved ekspedisjon av 05.04. og 23.11.05 fra Modum kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket den 12.12.05, herunder internkontrollsystemet og pasientjournaler.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Brev av 21.02.05 fra Helsetilsynet i Buskerud til Modum kommune (varsel om tilsyn)
• Brev av 06.05.05 fra Helsetilsynet i Buskerud til Modum kommune (orientering om at tilsynet ville bli utsatt)
• Brev av 06.11.05 fra Helsetilsynet i Buskerud til Modum kommune (nytt varsel om tilsyn)
• Brev av 02.12.05 fra Helsetilsynet i Buskerud til Modum kommune (program for tilsynsbesøket den 12. og 13.12.05)

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Fylkessykepleier Ole Bennie Johansen og seniorrådgiver Ellisiv Hegna, Helsetilsynet i Buskerud