INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. For en beskrivelse av funn som ble gjort utover dette, herunder positive observasjoner, vises det til hva som fremgår av rapporten, kapittel 2.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Dato: 10.01.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Flesberg kommune, Hjemmesykepleien, i perioden 21.02.05 - 16.12.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, samt samme lov § 3, annet ledd..

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Pleie- og omsorgstjenesten i Flesberg kommune har en helse- og omsorgssjef, driftsleder for hjemmetjenestene og driftsleder for sykehjem. Under sykehjemmet hører tre avdelinger samt et dagsenter. Under hjemmetjenestene hører hjemmesykepleie, omsorgsboliger og hjemmehjelp (praktisk bistand i hjemmet) i henhold til lov om sosiale tjenester.

Foreliggende tilsyn var avgrenset til tjenestetilbudet i hjemmesykepleien.

Hjemmesykepleien har aktiv vakt på dag og kveld, syv dager i uken. På dagtid, ukedager, er det normalt to sykepleiere og en hjelpepleier på vakt. Lørdag og søndag ivaretas tjenestetilbudet på dagtid av en sykepleier eller hjelpepleier. Kveldsvaktene, hele uka, dekkes av en sykepleier eller hjelpepleier. På natt har en sykepleier hvilende bakvakt, og to hjelpepleiere/assistenter i aktiv vakt ved Flesbergtunet. Disse skal ta hånd om alle hjelpebehov som oppstår i kommunens pleie- og omsorgstjeneste mellom kl 22.00 og 07.30.

Kommunen har et dagtilbud til hjemmeboende, mandag, onsdag og fredag fra kl. 08.00 til 15.00. Dagsenteret har plass for inntil 10 personer. Det foreligger ikke særskilt tilrettelagt dagtilbud for personer med mental svikt/ demenssykdom.

Nylig er det opprettet en Frivillighetssentral som blant annet bistår ved utkjøring av vakumpakket middag til hjemmeboende, to ganger i uken. Tilbudet dekkes primært av personer fra Pensjonistforeningen. Ved tilsynet ble det foretatt ca 10 utkjøringer av slik mat. Middagsmaten skal varmes i hjemmene, hjemmesykepleien kan bistå med dette. Det opplyses at kommunen har en aktiv gruppe av personer som yter frivillig bistand.

Generelt skal bemerkes at tilbud om plass på dagsentre erfaringsmessig har vist seg å ha god, forebyggende effekt. Dette fordi dagsentrene gir tilbud om aktivitet, ernæring (herunder middag) og hindrer sosial isolasjon. Dagtilbud bidrar dermed til at pleie- og omsorgstrengende kan bli boende lengre i egen bolig. Hjemmeboende personer med mental svikt bør imidlertid ha et daglig tilbud for å sikre forutsigbarhet og rutine.

I henhold til kommunens delegasjonsreglement, vedtatt av kommunestyret den 19.06.04, og senere subdelegasjon fra rådmannen, er myndighet til å fatte vedtak om hjemmesykepleie gitt til helse- og omsorgssjefen . Det kan stilles spørsmål om delegasjonsreglementet omhandler vedtak i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 2-1, fjerde ledd, eller om delegasjonsreglementet kun om handler vedtak etter samme lov kapittel 4A (miljørettet helsevern).

Det er opprettet et Vedtaksteam som består av helse- og omsorgssjefen, driftsleder for hjemmetjenestene, driftsleder for sykehjemmet, koordinator for funksjonshemmede, fysioterapeut, ergoterapeut, kommunelegen og to psykiatriske sykepleiere. Vedtaksteamet har ukentlige møter, kommunelegen møter hver annen uke. Dette er en arena hvor også andre, mer prinsipielle spørsmål, kan drøftes.

Saksbehandlere, og de som fatter vedtak om helse- og sosiale tjenester, har de senere år fått skolering gjennom kurs i regi av blant annet Fylkesmannen i Buskerud. Stikkprøver på vedtak som ble fremlagt oppfylte de krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven §§ 23 til 25 og § 27. Det skal imidlertid bemerkes at faktabeskrivelsen (jf forvaltningsloven § 25, annet ledd) i enkelte av stikkprøvene var noe knapp.

Kommunen har utarbeidet omfattende prosedyrer for saksbehandling, og det er utarbeidet standarder for hva de ulike tjenestetilbud etter kommunehelsetjenesteloven (§ 1-3, annet ledd) og lov om sosiale tjenester (§ 4-2) kan omfatte. Disse ”standardene” er et utrykk for hvilken minstestandard Flesberg kommune skal være i stand til å gi ved behov.

Flesberg kommune har ikke utarbeidet noen Kompetanseutviklingsplan. Etter det opplyste er det satt av kroner 70.000,- til kurs og opplæring pr år for pleie- og omsorg.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgtjenestene er kjent blant de ansatte i virksomheten, og det er utarbeidet en rekke prosedyrer i henhold til forskriften § 3, annet ledd. Blant annet har prosedyren for utarbeiding av pleieplaner tatt utgangspunkt i denne bestemmelsen i forskriften.

Det opplyses at det kan gis mulighet for å sette inn fastvakt hos hjemmeboende som er i terminalfasen, men det er ikke klart hvem som eventuelt tar stilling til dette dersom problemstillingen skulle komme opp.

Hjemmesykepleien utarbeider pleie- og tiltaksplaner, men de stikkprøver som ble fremlagt fulgte ikke alltid prosedyren for pleieplan. Planene bygget heller ikke alltid på den informasjon som var fremskaffet gjennom behovskartleggingen forut for vedtak om tjenester. Det fremkom også at det ennå ikke er utarbeidet individuell plan for de som har krav på dette i henhold til pasientrettighetsloven § 2-5 (se også lov om sosiale tjenester § 4-3a).

Retningslinjer for medikamenthåndtering i pleie- og omsorgsavdelingen i Flesberg kommune er fra 14.02.05. Det fremgår av disse at sykepleier/vernepleier skal kontrollere og dokumentere at det til en hver tid er samsvar mellom legens ordinasjon og hjemmesykepleiens journal. Tre til fire ganger i året møter driftsleder i hjemmesykepleien de fire fastlegene i kommunen for å sikre at medisinkardex er i samsvar med legens forordning.

Når fastlegen foretar endring av medikasjon forutsettes det at fastlegen tar telefonisk kontakt med hjemmesykepleien og informerer om dette. Hjemmesykepleien foretar endring av medisinkardex m.v. på denne bakgrunn. Det er ikke praksis for at det sendes telefax eller annen skriftlig dokumentasjon når medikasjon endres.

I Flesberg kommune blir også sykepleiere/vernepleiere gitt skriftlig bemyndigelse fra lege til å forestå medikamenthåndtering. Andre enn sykepleiere får tidsavgrensede bemyndigelser. Det forelå oppdatert oversikt over hvem i personellgruppen som har bemyndigelse. Av standardskriv som ble fremlagt fremgikk det for øvrig at også sykepleiestudenter med bestått eksamen i medikamentlære kan gis bemyndigelse. Dette er det imidlertid ikke adgang til, jf brev av 14.01.04 fra Sosial- og helsedirektoratet om dette.

I internkontrollsystemet for pleie- og omsorgstjenesten finnes en skriftlig prosedyre for kontakt og samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene. Det opplyses at kontakten og samarbeidet med de fire fastlegene i Flesberg er god. Hjemmesykepleien opplever at det er lett å få kontakt med og respons fra fastlegene ved behov. Kontakt og samhandling med fastlegene skjer ad – hoc, det er ikke avtalt/satt av tid til faste møter med legene, utover de tre til fire møtene som driftsleder for hjemmetjenesten har med legene om forordning av medikamenter. Hjemmesykepleien har direktenummer til de fleste av fastlegene dersom det oppstår akutt behov for kontakt. Det ble opplyst at fastlegene drar på hjemmebesøk når det er behov for det.

Hjemmesykepleien har et tett samarbeid med fysio- og ergoterapitjenesten i kommunen.

Pleie- og omsorgstjenesten har ikke faste samarbeidsmøter med spesialisthelsetjenesten (da særlig Blefjell sykehus HF, Kongsberg) men kommunen blir varslet av sykehuset før pasienten skal utskrives. Kontakten med Blefjell sykehus HF, det psykiske helsevern, blir oppfattet som bedre enn samarbeidet og kommunikasjonen med somatikken.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.02.05. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 16.12.05.

Intervjuer
Syv personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet .

Sluttmøte ble avholdt den 16.12.05.

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Område 1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gitt en merknad.

Merknad:
Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet to avviksregistreringsskjemaer: Avvik knyttet til legemiddelhåndtering og avvik knyttet til oppfølging av tjenestemottakere. Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien har et forbedringspotensiale hva gjelder avklaring og bevisstgjøring av hva som skal anses som avvik hva gjelder oppfølging av tjenestemottakere.

Myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd, jf forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 bokstav d og f.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

• Det opplyses at det ikke er foretatt avviksregistreringer som er knyttet til pasientrettet virksomhet, utover de registreringer som er gjort når det oppstår feil ved legemiddelhåndtering (21 avviksregistreringer siste halve år) .
• Det fremkom at det ikke er avklart hva som skal anses som avvik og som av den grunn skal rapporteres.
• De ansatte i virksomheten opplever at det ikke er noe poeng å registre avvik fordi hendelsene blir tatt hånd om umiddelbart.
• Det kan stilles spørsmål ved om det er etablert et godt nok system for å gi tilbakemeldinger til de som rapporterer avvikene, om hvordan avvikene blir fulgt opp.

Område 2. Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader. Se kapittel 2 ovenfor.

Område 3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:
Det er ikke etablert et system som sikrer at pleie- og omsorgstrengende som er hjemmeboende i egen opprinnelig bolig får dekket sine grunnleggende behov på natt.

Myndighetskrav:

Lov a 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, jf forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

• Hjemmesykepleien har ikke aktiv nattevakt mellom kl 22.00 og 07.30.
• De hjemmeboende som har behov for bistand må tilkalle bakvakt med trygghetsalarm.
• Det er ikke mulig for de to nattvaktene ved Flesbergtunet å foreta planlagte, faste hjemmebesøk, da pasientpopulasjonen ved Flesbergtunet og tilstøtende omsorgsboliger krever at det er to tilstede.
• Hjemmeboende som har behov for hjelp til å legge seg må legges før kl 22.00. Det er ikke lagt tilrette for at de kan stå opp før kl 07.30.
• Pasienter som vil få behov for tilsyn, hjelp til å snu seg i sengen, eller hjelp til å komme på toalettet om natten, er ikke sikret dette.
• Det fremkom at de ansatte i hjemmesykepleien er innstilt på å være fleksible dersom det skulle oppstå spesielle situasjoner på nattetid. Fleksibilitet vil imidlertid ikke kunne være løsning på permanent basis.
• Nattjenesten dekkes av sykepleier i hvilende bakvakt (denne har mulighet for å sove i eget hjem hvis reiseavstanden til Flesbergtunet er mindre enn 20 minutter). I tillegg er det to hjelpepleiere/assistenter på aktiv vakt. Disse betjener både de tre avdelingene på sykehjemmet, de 16 omsorgsboligene og nærliggende botilbud for utviklingshemmede. Det fremkom at det i perioder foretas flere tilkallinger fra omsorgsboligene, som medfører at begge på aktiv vakt må gå over. Dette medfører at det i lengre perioder ikke er tilstedeværende tilsyn ved Flesbergtunet.

Område 4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader. Se kapittel 2 ovenfor.

Område 5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader. Se kapittel 2 ovenfor.

6. Regelverk

• Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
• Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Dokumentasjon oversendt ved ekspedisjon av 30.11.05 fra Flesberg kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket den 15.12.05, herunder internkontrollsystemet og pasientjournaler.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Brev av 21.02.05 fra Helsetilsynet i Buskerud til Flesberg kommune (varsel om tilsyn)
• Brev av 06.05.05 fra Helsetilsynet i Buskerud til Flesberg kommune (orientering om at tilsynet ville bli utsatt)
• Brev av 06.11.05 fra Helsetilsynet i Buskerud til Flesberg kommune (nytt varsel om tilsyn)
• Brev av 09.12.05fra Helsetilsynet i Buskerud til Flesberg kommune (program for tilsynsbesøket den 15. og 16.12.05)

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fra Helsetilsynte i Buskerud: seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder) og fylkessykepleier Ole-Bennie Johansen (revisor)

Fra Fylkemannen i Buskerud: fylkesmann Kirsti Kolle Grøndahl (observatør)