INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. For en beskrivelse av funn som ble gjort utover dette, herunder positive observasjoner, vises det til hva som fremgår av rapporten, kapittel 2.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rollag kommune, Hjemmesykepleien, i perioden 21.02.05 - 15.12.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, samt samme lov § 3, annet ledd..

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av fremlagte dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift (myndighetskrav)
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i Buskerud) finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Rollag kommune omorganiserte pleie- og omsorgstjenesten den 01.09.05. Ny organisasjon består av enhetsleder for pleie- og omsorg, avdelingsleder for hjemmesykepleietjenesten, avdelingsleder for sykehjemmet, samt avdelingsleder for åpen omsorg (bo- og tjenestetilbud til personer med utviklingshemning). Det er kun enhetsleder som har 100% administrativ stilling. Avdelingsleder for åpen omsorg har 20% administrativ stilling. For de øvrige avdelingslederne er det ikke beregnet tid til administrative oppgaver.

Foreliggende tilsyn var avgrenset til tjenestetilbudet i hjemmesykepleien.

Hjemmesykepleien har aktiv vakt på dag og kveld, syv dager i uken. Hjelpebehovet til hjemmeboende tjenestemottakere blir om natten ivaretatt av personellet ved Rollag Bygdeheim (sykehjemmet). Det er to personer på nattvakt ved Bygdeheimen. I tillegg har man sykepleier i bakvakt som skal rykke ut ved trygghetsalarmer.

Kommunen har nylig etablert dagtilbud til hjemmeboende, mandag til fredag fra kl. 10 til 16. Dagsenteret har plass for fem til seks personer. Hjemmeboende har imidlertid ikke tilbud om dagplass alle de aktuelle dagene. Kommunens tilbud til personer med mental svikt er en dag pr uke.

Frivillighetssentralen har tilbud om samlinger/treff på dagtid to dager per uke, en i Rollag og en i Veggli, og kan i den forbindelse bistå med å hente/ bringe hjemmeboende. Det opplyses at kommunen har en aktiv gruppe av personer som yter frivillig bistand.

Generelt skal bemerkes at tilbud om plass på dagsentre erfaringsmessig har vist seg å ha god, forebyggende effekt. Dette fordi dagsentrene gir tilbud om aktivitet, ernæring (herunder middag) og hindrer sosial isolasjon. Dagtilbud bidrar dermed til at pleie- og omsorgstrengende kan bli boende lengre i egen bolig. Hjemmeboende personer med mental svikt som har dagtilbud bør imidlertid ha et daglig tilbud for å sikre forutsigbarhet og rutine.

Rollag kommune har tilbud om utkjøring av varmmat til hjemmeboende syv dager i uken. Det er hjemmesykepleiens personell som foretar utkjøring. Mandag til lørdag bistår også Frivillighetssentralen med denne ukjøringen. Det foretas over 20 utkjøringer per dag. Ved tilsynet fremkom det at utkjøring av varmmat kan bero på kjøkkenets kapasitet.

I henhold til et tillegg til kommunens delegasjonsreglement, vedtatt av kommunestyret den 21.03.02, er myndighet til å fatte vedtak om bl.a hjemmesykepleie gitt til Omsorgsutvalget som den gang besto av leder for pleie- og omsorgsenheten, leder for hjemmetjenestene, avdelingssykepleier, kommunelege, kommunefysioterapeut og leder for åpen omsorg. Omsorgsutvalget består også etter omorganiseringen dette år.

Saksbehandlere, og de som fatter vedtak om helse- og sosiale tjenester, har de senere år fått skolering gjennom kurs i regi av blant annet Fylkesmannen i Buskerud. Stikkprøver på vedtak som ble fremlagt oppfylte de krav som stilles til enkeltvedtak og underretning om enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven §§ 23 til 25 og § 27.

Rollag kommune har utarbeidet en Opplæringsplan for 2000 – 2003, hvor det i henhold til innledningen fremgår at planene skal rulleres hvert år. Opplæringsplanen for pleie- og omsorgstjenesten er ikke endret/oppdatert etter denne planperiodens utløp.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgtjenestene synes lite kjent blant de ansatte i virksomheten, og det er ikke utarbeidet prosedyrer i henhold til forskriften § 3, annet ledd.

Det er ikke avklart om det gis mulighet for å sette inn fastvakt hos hjemmeboende som er i terminalfasen, og det er ikke avklart hvem som eventuelt tar stilling til dette dersom problemstillingen skulle komme opp.

Hjemmesykepleien synes å ha en utfordring hva gjelder utarbeiding av individuelle pleie- og tiltaksplaner, som blant annet bygger på den informasjon som er fremskaffet gjennom behovskartleggingen forut for vedtak om tjenester. Det fremkom også at det ennå ikke er utarbeidet individuell plan for alle som har krav på dette i henhold til pasientrettighetsloven § 2-5.

Retningslinjer for medikamenthåndtering i pleie- og omsorgsavdelingen i Rollag kommune er fra 01.01.96. Det fremgår av disse at hjemmesykepleien (sykepleier/vernepleier) skal kontrollere og dokumenterer at det til en hver tid er samsvar mellom legens ordinasjon og hjemmesykepleiens journal.

Når fastlegen foretar endring av medikasjon forutsettes det at fastlegen tar telefonisk kontakt med hjemmesykepleien og informerer om dette. Hjemmesykepleien foretar endring av medisinkardex m.v på bakgrunn av dette.

Det opplyses at kontakten og samarbeidet med fastlegene i Rollag er god. Hjemmesykepleien opplever at det normalt er lett å få kontakt med og respons fra fastlegene ved behov. Kontakt og samhandling med fastlegene skjer ad – hoc, det er ikke avtalt/satt av tid til faste møter med legene. Hjemmesykepleien har direktenummer til de fleste av fastlegene dersom det oppstår akutt behov for kontakt. Fastlegene drar etter det opplyste på hjemmebesøk når det er behov for det.

Hjemmesykepleien har et tett samarbeid med fysioterapitjenesten i kommunen.

Pleie- og omsorgstjenesten har ikke faste samarbeidsmøter med spesialisthelsetjenesten (da særlig Blefjell sykehus HF, Kongsberg) men de blir varslet av sykehuset i god tid før pasienten skal utskrives.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt21.02.05. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt den 15.12.05.

Intervjuer
Syv personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring ved dette tilsynet .

Sluttmøte ble avholdt den 15.12.05.

Systemrevisjonen var avgrenset til følgende områder:

1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

2. Hvilket system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

Område 1. Hvordan kommunen har organisert den hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:
Hjemmesykepleien har ikke utarbeidet et internkontrollsystem.

Myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15 § 3, første ledd, jf forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 bokstav d og f, jf forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, annet ledd, jf forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

• Det er opprettet en perm i hjemmesykepleien som skal inneholde virksomhetens Kvalitetssystem/ internkontrollsystem. Den inneholder blant annet enkelte administrative prosedyrer, skjema til bruk ved kartlegging av hjelpebehov og prosedyre for avvik og avviksbehandling. En stor andel av de kapitler som fremgår av innholdsfortegnelsen er det imidlertid ikke utarbeidet noe om.
• Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer i henhold til kvalitetsforskriften § 3, annet ledd.
• Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet et avviksregistreringsskjema. Dette skjemaet var imidlertid ikke kjent og tatt i bruk i hjemmesykepleien.
• Det fremkom under tilsynet at hjemmesykepleien ikke har avklart hva som skal anses som avvik hva gjelder oppfølging av tjenestemottakere.
• De ansatte i virksomheten opplever at de har liten tid til avviksregistreringer.
• Pasientjournalene i hjemmesykepleien inneholder ikke alltid plei-/ tiltaksplaner som blant annet beskriver hjelpebehovet gjennom døgnet. Det opplyses at arbeid med dette ble igangsatt sommeren 2005.
• Gjennomgang av stikkprøver på journaler viste i en rekke tilfeller mangelfull løpende dokumentasjon.
• Det er ikke etablert system som sikrer at det blir foretatt dokumentasjon i pasientjournalen når bakvakt/nattevakt ved Bygdeheimen har bistått en pasient på natt.
• Det er ikke etablert system som sikrer at det blir journalført at det har vært kontakt med fastlege, når og om hva.

Område 2. Hvilke system som er etablert for saksutredning og vedtak om avslag på søknad om tjenester, samt tildeling, endring eller bortfall av tjenester.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader. Se kapittel 2 ovenfor.

Område  3. Hvordan de hjelpetrengendes grunnleggende behov søkes sikret.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt en merknad.

Avvik:
Det er ikke etablert et system som sikrer at pleie- og omsorgstrengende som er hjemmeboende får dekket sine grunnleggende behov på natt.

Myndighetskrav:

Lov a 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, jf forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

• Hjemmesykepleien har ikke aktiv nattevakt mellom kl 23.00 og 07.30.
• De hjemmeboende som har behov for bistand må tilkalle bakvakt med trygghetsalarm.
• Det er begrensede muligheter for de to nattvaktene ved Bygdeheimen å foreta planlagte, faste hjemmebesøk, da pasientpopulasjonen ved Bygdeheimen oftest krever at det er to tilstede der.
• Hjemmeboende som har behov for hjelp til å legge seg må legges før kl 23.00. De har ikke mulighet for å stå opp før kl 07.30.
• Pasienter som vil få behov for hjelp til å snu seg i sengen, eller hjelp til å komme på toalettet om natten er ikke sikret dette.

Merknad:
Kommunen synes å ha et forbedringspotensiale hva gjelder tilbudet til hjemmeboende pasienter med mental svikt.

Myndighetskrav:

Lov a 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, jf forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Observasjoner som ligger til grunn for merknaden:

• Hjemmeboende pasienter med mental svikt har ikke mulighet for dagtilbud alle dager i uken.
• Det opplyses at hjemmesykepleien har liten tid til bistand/ tilrettelegging ved måltider.
• Det opplyses at en del hjemmeboende pasienter med mental svikt kunne hatt behov for hyppigere tilsyn på dag/ kveld og enkelte kunne også hatt behov for tilsyn på natt.

Område 4. Hvordan legemiddelhåndteringen søkes sikret.

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:
Ikke alle som foretar medikamenthåndtering i pleie- og omsorgstjeneste har fått bemyndigelse fra lege.

Myndighetskrav:

Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell § 5, jf forskrift av 18.11.87 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste § 8. Se også rundskriv fra Statens helsetilsyn IK-14/01 og brev av 14.01.04 fra Sosial- og helsedirektoratet.

Observasjoner som ligger til grunn for avviket:

• Sykepleiere og vernepleiere som foretar medikamenthåndtering i Rollag kommune har ikke fått bemyndigelse av lege. Også disse skal ha bemyndigelse.
• Bemyndigelser som er gitt er ikke tidsavgrenset.
• Oppdatert oversikt over personell med bemyndigelse ble ikke fremlagt ved tilsynet. Av Legemiddelhåndteringspermen fremgikk det at 9 hjelpepleiere var gitt bemyndigelse: 6 personer pr 01.10.02. Senere var ytterligere 2 personer gitt bemyndigelse. En person var gitt midlertidig, men ikke tidsavgrenset bemyndigelse, den 22.10.04 til å utdele medisiner i dosett til nærmere angitt pasienter.

Område 5. Hvordan faglig forsvarlig oppfølging søkes sikret for hjelpetrengende som er hjemmeboende.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader. Se kapittel 2 ovenfor.

• Lov 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov 19.06.70 nr 69 om offentlighet i forvaltningen
• Lov 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift 23.11.83 nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift 18.1.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste
• Forskrift 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift 23.12.04 nr 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Dokumentasjon oversendt ved ekspedisjon av03.05..05 fra Rollag kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Stikkprøver fremlagt ved tilsynsbesøket den 14.12.05, herunder internkontrollsystemet og pasientjournaler.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Brev av 21.02.05 fra Helsetilsynet i Buskerud til Rollag kommune (varsel om tilsyn)
• Brev av 03.05.05 fra Rollag v/ Gunbjørg Toverud med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 06.05.05 fra Helsetilsynet i Buskerud til Rollag kommune (orientering om at tilsynet ville bli utsatt)
• Brev av 06.11.05 fra Helsetilsynet i Buskerud til Rollag kommune (nytt varsel om tilsyn)
• E – post fra Rollag kommune v/ Gro Kristin Svingen vedrørende tilsynet den 15.12.05
• Brev av 09.12.05fra Helsetilsynet i Buskerud til Rollag kommune (program for tilsynsbesøket den 14. og 15.12.05)

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkessykepleier Ole Bennie Johansen og seniorrådgiver Ellisiv Hegna, Helsetilsynet i Buskerud