INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
• Langsom fremgang/protrahert fødsel
• Truende asfyksi
• Perinealruptur grad III og IV
• Postpartum blødning/ atonisk blødning over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Tilsynet ved Kvinneklinikken Sørlandet Sykehus HF Kristiansand viste at det er systematisk styring og kontinuerlig forbedring av fødselsomsorgen for å oppfylle kravene til forsvarlig helsehjelp til kvinner som skal føde. Ansvarsforholdene i Kvinneklinikken er kjent.

Kvinneklinikken tar imot alle fødende, med unntak av fødsler før 28 uker og der det foreligger tilstander hos fosteret som krever behandling på regionsykehusnivå.

Ved innkomst blir kvinnen undersøkt og funn blir adekvat fulgt opp. Ved innleggelsen blir det gitt informasjon i forhold til den fødendes situasjon. Flere av de fødende kjenner fødeavdelingen fra besøk i fødepoliklinikken som er samlokalisert. For fremmedspråklige kvinner blir det vurdert om det er behov for å benytte tolk.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at overvåking av fødsler generelt ikke er forsvarlige, men i håndteringen av vanskelig skulderforløsning mangler en tydelig definisjon av når situasjonen foreligger i prosedyren og det er heller ingen omforent praksis i håndteringen av denne akutte situasjonen. Det er nært samarbeid mellom jordmødre og leger, også ved spørsmål om hvilken oppfølging og overvåking som skal gis den enkelte fødende.

Fra virksomheten blir det rapportert om reduksjon i bemanning og om gammelt utstyr som ikke blir fornyet, på grunn av stramme budsjetter. I tilsynet er det ikke avdekket forhold som tilsier at dette medfører uforsvarlighet i håndteringen av akutte kritiske situasjoner og samtidighetskonflikter. Etter akutte situasjoner eller operative forløsninger får foreldrene informasjon, og denne blir systematisk dokumentert i pasientens journal.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt en merknad:

Avvik: Virksomheten sikrer ikke forsvarlig håndtering av vanskelig skulderforløsning, ved at det i prosedyren mangler en tydelig definisjon av når situasjonen foreligger og det er heller ingen omforent praksis i håndteringen av denne akutte situasjonen.

Merknad: Ledelsen bruker ikke resultatdata og meldinger om avvik systematisk til styring av virksomheten.

Dato: 13.01.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kvinneklinikken Sørlandet sykehus HF Kristiansand S i perioden 07.09.2005 – 02.12.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kvinneklinikken er en del av Kirurgisk klinikk ved Sørlandet sykehus HF. Kirurgisk klinikk har virksomhet flere steder, og klinikken har tverrgående ledelse. Kvinneklinikken har ansvar for fødetilbudet i Kristiansand og Arendal, samt for gynekologiske avdelinger og poliklinikker samme steder. Det tredje fødetilbudet i helseforetaket, fødeavdelingen i Flekkefjord, er organisert under Kirurgisk klinikk Lister og er ikke en del av Kvinneklinikken.

Kvinneklinikken ledes av avdelingsleder som har ansvar for mellom annet produksjon, kvalitet, økonomi, personale og organisasjonsutvikling. Avdelingsoverlege og avdelingsjordmor er i linje under avdelingsleder. Seksjonsoverlegen ved føde- og barselavdelingen er administrativt i linje under avdelingsoverlegen og har det medisinsk- faglige ansvaret for seksjonen. For tiden er seksjonsoverlege for føde- og barselavdelingen konstituert i stillingen som avdelingsoverlege.

Sørlandet sykehus HF har hatt innsparingskrav som har medført reduksjon i antall stillinger ved kvinneklinikken. I kvinneklinikkens årsmelding for 2004 uttrykkes bekymring for om virksomheten kan opprettholdes på et forsvarlig nivå. Utstyrssituasjonen (budsjett for fornyelse av utstyr) beskrives som ikke tilfredsstillende. Det gis også opplysninger om kapasitetsproblemer ved kvinneklinikkens skrivetjeneste.

I løpet av 2004 ble det født 1856 barn ved Sørlandet Sykehus HF Kristiansand. Sykehuset tar imot alle fødende med unntak av fødsler før 28. svangerskapsuke og der det foreligger tilstander hos barnet som krever behandling på regionsykehusnivå.

Jordmor- og legestillingene er besatt og det er lite skifte i ansatt personell. Vakttiden for leger er delt i primærvakt (vanligvis ass. lege), som har tilstedevakt på sykehuset hele døgnet, og bakvakt (overlege) som er tilstede frem til kl 20. Bakvakt vil kunne være på sykehuset innen 15 minutter.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Opplysninger mottatt i brev av 25. og 27.10.2005 fra Kvinneklinikken Sørlandet Sykehus HF Kristiansand:

• Målsetting for Kvinneklinikken
• Handlingsplan og budsjett for 2005 for Kvinneklinikken
• Kvinneklinikken 2004 Kliniske avdelinger
• Årsmeldning 2004 for føde- og barselavdelingen
• Organisasjonskart Sørlandet Sykehus HF, herunder Kirurgisk Klinikk med Kvinneklinikken
• Stillingsbeskrivelser avdelingsleder, avdelingsoverlege, seksjonsoverlege, avdelingsjordmor, ass. avd. jordmor, jordmor, barnepleier
• Oversikt over ansatte leger, jordmødre og barnepleiere
• Opplæringsplan og program for fagdager 08. og 17.02.2005
• Prosedyre – overvåking med STAN under fødsel, samt opplæringsplan
• Tverrfaglige onsdagsmøter og oversikt over deltakere i diverse kurs
• Oversikt over styrende dokumenter i internkontroll-/kvalitetssystem for fødeavdelingen
• Informasjonsbrosjyre for fødende
• Velkommen som medarbeider ved føde-barselavdelingen
• Prosedyre for:
• Informasjon til kvinnen ved vannavgang uten rier
• Mottakelse i ”badet”
• Bruk av tolketjenesten
• Instruks for ansvarlig jordmor på vakt på barselavdelingen
• Instruks for ansvarlig jordmor på fødeavdelingen
• Selektering av gravide og fødende ved innkomst fødeavdelingen
• Selektering – mottak og oppfølging av fødende i grønn gruppe
• Selektering – mottak og oppfølging av fødende i rød gruppe
• Overvåking av fosterlyd under fødsel
• Overvåking med STAN under fødsel
• Forebygging og behandling av atoniblødning
• Vanskelig skulderforløsning
• Tang/vakuum forløsning
• Seteleie
• Navlesnorfremfall
• Asfyksi
• Sectio caesarea
• Oversikt over fødsler 2004, type fødsel m.m.
• Prosedyre – Melderutiner og avviksbehandling
• Referat fra møte i kvalitetsråd

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Brev av 07.09.2005 fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Sørlandet Sykehus HF med varsel om tilsyn ved Kvinneklinikken Sørlandet Sykehus HF, Kristiansand.
• Brev av 25.10.2005 fra Kvinneklinikken Sørlandet Sykehuset HF Kristiansand ved avdelingsleder Bente Melhus
• Brev av 27.10.2005 fra Kvinneklinikken Sørlandet Sykehus HF Kristiansand ved avdelingsleder Bente Melhus
• Brev av 23.11.2005 fra Helsetilsynet i Vest-Agder med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.09.2005

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 01.12.2005

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

1. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Pasientjournaler med partogram for de siste 20 fødslene frem til 01.11.2005 (samme dato gjelder for samtlige journaler)
• Pasientjournaler med partogram for de siste 10 sectioforløsninger
• Pasientjournaler med partogram for de siste 8 forløst med tang eller vakuum
• Pasientjournaler med partogram for de siste 10 fødslene der Apgar har vært < 7 etter 5 minutter
• Pasientjournaler med partogram for de siste 10 vanskelige skulderforløsninger
• Pasientjournaler med partogram for de siste 5 rupturer grad III og IV

2. Skriftlige dokumenter som ble lagt frem under tilsynet:

• Fødeprotokoll
• Prosedyre - Medikamenthåndtering

3. Avviksmeldinger

• Under tilsynet ble det fremlagt perm med skriftlige avviksmeldinger fra 2004 og 2005. I tillegg ble referat fra møter i kvalitetsutvalget fremlagt.

Sluttmøte ble avholdt 02.12.2005

Område 1: Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

• Om kriteriene for seleksjon av kvinner til fødeinstitusjonen er forsvarlige, kjent og fulgt
• Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• Om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 2: Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner

• Om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner (langsom fremgang/protrahert fødsel, truende asfyksi, perinealrupturer grad III og IV, postpartum blødning/ atonisk blødning over 500 ml) spesielt er forsvarlig, slik at komplikasjoner oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
• Om kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

• Om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring og at praksis fungerer
• Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
• Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventete hendelser

Det ble funnet ett avvik på dette området.

Avvik 1
Virksomheten sikrer ikke forsvarlig håndtering av vanskelig skulderforløsning, ved at det i prosedyren mangler en tydelig definisjon av når situasjonen foreligger og det er heller ingen omforent praksis i håndteringen av denne akutte situasjonen.

Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjeldende prosedyre for håndtering av vanskelig skulderforløsning mangler en tydelig definisjon av når det foreligger en slik situasjon, og dermed uklar sammenkjedning med de tiltak som situasjonen skal utløse
• I intervju fremkommer det ulik oppfatning av når det foreligger situasjon med vanskelig skulderforløsning og det er ulik oppfatning av hvilke grupper (typer) helsepersonell som skal tilkalles og til hvilket tidspunkt de skal tilkalles
• I 7 av 10 gjennomgåtte journaler fremkom det ikke hvor lenge situasjonen varte (tid/antall rier), hvilke tiltak som løste situasjonen, om hjelp var tilkalt, hvem som var tilkalt og i så fall når tilkallingen skjedde

Område 4: Læring og forbedring

• Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registrerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Ved tilsynet kom det ikke frem opplysninger som gir grunnlag for å påpeke avvik, men det gis en merknad.

Merknad 1
Ledelsen bruker ikke resultatdata og meldinger om avvik systematisk til styring av virksomheten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Resultatdata og erfaringer blir ikke systematisk brukt til risikovurderinger – for eksempel
• manglende konsekvensanalyse av rapportert underkapasitet i skrivetjenesten
• manglende anvendelse av avvikssystemet til å melde samtidighetskonflikter
• manglende konsekvensanalyse av om vaktordningen for leger oppfyller de krav som stilles til akuttberedskap ved en kvinneklinikk
• Erfaringer fra uønskede hendelser blir ikke systematisk brukt i forbedringsarbeidet
• Det er en uklar praksis for hvilke avvik som skal meldes skriftlig og hvilken oppfølging som skjer etter større og mindre avvik, herunder tilbakemelding til melder. Derimot diskuterer jordmødre og leger uønskede hendelser i daglige møter.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder deltok:
Fylkeslege Kristian Hagestad, Helsetilsynet i Vest-Agder
Ass. fylkeslege Viggo Ltcherath, Helsetilsynet i Vest-Agder (revisjonsleder)
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark
Seniorrådgiver Aud Frøysa Åsprang, Statens helsetilsyn, observatør