INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Målet for tilsynet er å finne om og i tilfelle hvordan kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor voksne med langvarige og sammensatte behov for helse- og sosialtjenester og som bor utenfor institusjon.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppstartfasen – håndtering av nye henvendelser, planlegging, utredning og beslutning
• Iverksettingsfasen – fra planer, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere og revurdering og justering av tjenester

Brukermedvirkning, koordinering, individualisering og forsvarlig tjenesteyting er sentrale perspektiv i alle fasene fra søknad om tjenester til oppfølging av tilbud ved endrede behov.

Tilsynet har undersøkt om og hvordan kommunen systematisk styrer sine tjenester og om det faktisk gir de resultater som lovgivningen krever.

Det ble avdekket 3 avvik og gitt 2 merknad ved revisjonen:

Avvik 1:
Lillehammer kommune sikrer ikke at retten til individuell plan og koordinerte tjenester ivaretas overfor alle personer som fyller vilkårene for rett til slik plan

Avvik 2:
Kommunen fatter ikke vedtak som i tilstrekkelig grad sikrer koordinering og brukermedvirkning.

Avvik 3:
Det er ikke en gjennomført og enhetlig praksis mht. hvordan endringer i pasients/tjeneste-mottakers tilstand gir seg uttrykk i endringer i tjenestetildeling og fornyet enkeltvedtak.

Merknad 1:
Lillehammer kommune har et forbedringspotensiale med hensyn til å legge forholdene til rette for en bedret informasjonsflyt innen sitt dokumentasjonssystem.

Merknad 2:
Lillehammer rehabiliteringssenter presenteres som kommunens koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten, idet tjenesteområdet forvalter fysioterapi- og ergoterapitjenester. Likevel har tjenesteområdet en uklar rolle mht. (re)habiliteringstilfeller utover dette, og samhandling henvises til de samme ordninger som andre tjenesteområder har.

Lillehammer, 12. desember 2005

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Lillehammer kommune i perioden 21. juli – (dato for stadfestet rapport), gjennomført av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oppland. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2005 med kommunenes tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar bestemte lovkrav innefor de tema tilsynet omfatter. Se nærmere om dette i kapittel 5.

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen, som er underlagt tilsyn fra Helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven, som er underlagt tilsyn fra Fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov. Statens helsetilsyn har derfor gitt Fylkesmannen og Helsetilsynet i fylket i oppdrag å gjennomføre et felles tilsyn med dette tjenestetilbudet.

Fylkesmannen i Oppland, som ansvarlig for tilsynet med sosialtjenesten og Helsetilsynet i Oppland, som ansvarlig for tilsynet med helsetjenesten, har oppnevnt ett felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport og oppfølgingen av avvik vil bli koordinert.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Ved denne tilsynsmetoden undersøkes om virksomheten gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene er i henhold til kravene i lovgivningen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik - mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad – forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Det er Helsetilsynet i Oppland som etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten samt årlige embetsoppdrag er ansvarlig for å følge opp avvik som er avdekket i helsetjenesten i fylket. Tilsvarende er det Fylkesmannen i Oppland som skal følge opp avvik i sosialtjenesten. I dette tilsynet skjer en samordnet oppfølging, slik at kommunene kan forholde seg til en instans.

Lillehammer kommune er en bykommune med 25.000 innbyggere, med en bykjerne og omliggende landområde med bygdepreg.

Kommunen er organisert i en to-nivåmodell, med 33 tjenesteområder ledet av like mange tjenesteområdeledere. Det er tre kommunalsjefer og fem fagenheter (stabsfunksjoner) i den administrative strukturen. Hensikten med denne administrative modellen, er å flytte ressurser fra administrasjon til tjenesteyting, og gi større handlefrihet i den daglige driften der det er skjedd maksimal delegasjon av beslutningsmyndighet til tjenesteområdelederne

Systemrevisjonen berørte disse tjenesteområdene: Tildelingsenheten, Lillehammer rehabiliteringssenter, Sysselsettingsenheten, Bofellesskap, Hjemmetjenesten samt Oppfølgingsenheten. I tillegg ble også representant for fagenheten Strategi og utvikling og kommunens ledergruppe berørt. Kommunen vil bruke serviceerklæringer i stor grad for å tydeliggjøre hva innbyggerne kan forvente av kommunen som tjenesteyter. [1]

Kommunen har en bestiller-utførermodell ved at Tildelingsenheten fatter tjenestetildelingsvedtak for en rekke tjenester [2] der tjenesteproduksjonen overføres til andre tjenesteområder, uten at de pr. 2005 har budsjettansvar for de samme tjenester.

Figuren viser den administrative organisering i Lillehammer kommune. Figuren med undertekst er hentet fra Lillehammer kommunes hjemmeside.

Lillehammer kommune er organisert i en 2-nivå modell.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• dokumentliste - generell dokumentasjon gjeldende for alle tjenesteområder – 12 dokumenter
• dokumentliste – tjenesteområde Tildelingsenhet – 6 dokumenter
• dokumentliste – tjenesteområde Lillehammer rehabiliteringssenter – 22 dokumenter
• dokumentliste – tjenesteområde Sysselsetting – 20 dokumenter
• dokumentliste – tjenesteområde Bofellesskap – 14 dokumenter
• dokumentliste – tjenesteområde Hjemmetjeneste – 6 dokumenter
• dokumentliste – tjenesteområde Oppfølgingsenheten – 10 dokumenter

Korrespondanse mellom virksomheten og tilsynsmyndighetene:

• Fra Fylkesmannen i Oppland til Lillehammer kommune, Varsel om tilsyn, datert 21. juli 2005.
• Diverse e-poster om gjennomføringen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21. juli 2005.

Formøte ble avholdt6. september 2005, tilstede fra Lillehammer kommune:

• Eva Rommetveit, tjenesteområdeleder
• Bjørg Johnsen, fagkoordinator
• Jarnfrid Nørstelien, kvalitetsrådgiver
• Elise Birch Bulie, daglig leder
• Nille Hvinden, konsulent
• Ragnhild Bakken, tjenesteområdeleder
• Toril Kr. Kjensdal, fagkonsulent
• Staale Kampeløkken, systemansvarlig
• Hilde Brathovde, fagkonsulent
• Bernt Tennstrand, områdeleder
• Nina Storhaug, gruppeleder
• Bjørn Lie, kommunalsjef
• Anne Wendelbo Henriksen, tjenesteområdeleder

Fra tilsynet:

• Tony Heyerdahl
• Svein Eggen
• Anne Lofthus

Åpningsmøte ble avholdt 27.9.2005.

Intervjuer
19 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 13 sett med personrettet dokumentasjon fra bl.a. utetjenestene og legejournaler
• 10 enkeltvedtak fra Tildelingsenheten utover ovenstående

Sluttmøte ble avholdt 28.9.2005.

Tjenesteyting til personer med langvarige og sammensatte behov involverer store deler av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. Ved dette tilsynet er det under hvert av temaene nedenfor lagt særlig vekt på å avklare om kommunen følger opp regelverket om:

• Brukermedvirkning
• Koordinering mellom forskjellige tjenester
• Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
• Forsvarlig tjenesteyting

For å undersøke forskjellige deler av kommunens tjenester til personer med langvarige og sammensatte behov er det satt opp aktuelle problemstillinger langs en tidslinje under betegnelsene: oppstart, iverksettelse og oppfølging.

Oppstartfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Fanger opp og vurderer nye henvendelser
• Foretar en tilstrekkelig og koordinert utredning av tjenestebehovet
• Fatter beslutninger/vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Omsetter beslutninger og vedtak i konkrete, tilrettelagte tjenester og tiltak

Oppfølgingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen:

• Sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottakeren opplever forutberegnelighet og trygghet i sin hverdag
• Sikrer at nye eller endrede tjenestebehov fanges opp og at nødvendige endringer foretas på en samordnet måte.

Avvik 1:
Lillehammer kommune sikrer ikke at retten til individuell plan og koordinerte tjenester ivaretas overfor alle personer som fyller vilkårene for rett til slik plan

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-2A, Lov om sosiale tjenester § 4-3A, Forskrift om habilitering og rehabilitering § 10, Lov om pasientrettigheter § 2-5, Forskrift om individuell plan, Forskrift om internkontroll § 4. bokstav a, c og g.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av journaler og saksmapper viser i liten grad at vurderinger i forhold til koordinering av tjenester er foretatt eller at individuell plan er tilbudt og evt. avslått av pasienten.
• Det fremkom i intervjuene at det er uklart hvilken ansvarsfordeling det er for samordning og koordinering av informasjon om og gjennomføring av individuell plan til tjenestesøkere.
• Av intervjuer framkom det at tjenesteutøverne i varierende grad hadde tatt i bruk gjeldende internt fastsatte rutiner for utarbeidelse av individuell plan.
• Det var ikke gitt systematisk opplæring eller informasjon til personellet, jf. internkontrollforskriften § 4 a – krav til organisering, 4 c om krav til opplæring og § 4 g om krav til iverksettelse av rutiner.

Avvik 2:
Kommunen fatter ikke vedtak som i tilstrekkelig grad sikrer koordinering og brukermedvirkning.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsetjenesten i kommunene § 2 – 1, Lov om sosiale tjenester § 8 – 1, § 4 – 2/4 – 3, Lov om pasientrettigheter § 3 – 1, 3 - 2, Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker kap IV, V og VI, Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav c, f, g og h, Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av saksmapper viste at noen av enkeltvedtakene for tildeling av tjenester var så ”vide” og upresise at de verken beskrev omfang eller innhold av en tildelt tjeneste. En del vedtak inneholdt heller ikke angivelse av iverksettelsestidspunkt.
• Tilsynet fant flere eksempler på at det ble tildelt tjenester med hjemmel i sosialtjenesteloven § 4-2 eller kommunehelseloven § 2-1 uten av vedtaket beskrev hvilke konkrete tjenester dette skulle omfatte, når tjenesten skulle ytes fra og heller ikke noe om omfanget for øvrig.
• Dokumentgjennomgangen og intervju beskrev at intensjonen med slike upresise vedtak var at det var tjenesteyterne som skulle bestemme det konkrete innholdet i vedtaket. Prosessen omkring og resultatet av slike beslutninger og slik samhandling var i liten grad dokumentert.
• Dokumenter og intervjuer viste at det ikke var kjente eller enhetlige rutiner for hvorledes en skulle komme frem til hva hjelpen konkret skulle gå ut på.
• Dokumenter og intervjuer viste at det ikke var kjente eller enhetlige rutiner for når iverksettelse av tjenester som var tildelt fra Tildelingsenheten skulle skje.
• Dokumentgjennomgangen og intervjuer viste at det kan være ventetid fra tildelingsvedtak til iverksettelse av varierende lengde – opptil 6 måneder - på enkelte kommunale tjenester, også for tjenester som befolkningen kan ha rettskrav på.
• Det kunne ikke vises til dokumentasjon for vurdering av behov for midlertidige tiltak i tiden fra vedtak ble fattet til iverksettelse kunne skje. Intervjuer bekreftet at det ikke fantes kjente eller enhetlige rutiner for slike situasjoner.

Kommentar til avviket:

Alle de gjennomgåtte vedtakene inneholdt opplysninger til søkeren om klageadgang. I de tilfeller hvor vedtakene manglet en nærmere beskrivelse av innhold og omfang, ble innholdet først bestemt gjennom en uformell beslutning i det utførende leddet. I slike tilfeller ville søkeren først da kunne vite hvilke tjenester han/hun kunne forvente på bakgrunn av vedtaket. I og med at iverksettelsen kunne ligge langt etter vedtaket i tid, ville enhver klagefrist da være oversittet. Slike situasjoner ville i realiteten innebære at søkeren ikke hadde klagerett på det ”egentlige” vedtaket, men bare på det tidligere, upresise vedtaket om at en tjeneste skal bestemmes senere.

Avvik 3:
Det er ikke en gjennomført og enhetlig praksis mht. hvordan endringer i pasients/tjeneste-mottakers tilstand gir seg uttrykk i endringer i tjenestetildeling og fornyet enkeltvedtak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsetjenesten i kommunene § 2 – 1, Lov om pasientrettigheter § 3 – 1/3 – 2, Lov om sosiale tjenester § 8 – 1, § 4 – 3/§ 4 – 2, Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker kap IV, V og VI, Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav c, f, g og h, Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det framkom i journalmaterialet eksempler på at tjenestemottagere over lengre tid hadde fått forverret helsetilstand med øket hjelpebehov med tilhørende endring i tjenestetilbudet uten at det forelå oppdaterte enkeltvedtak.
• Enkelte journaler/saksmapper viste ikke tegn på at nye opplysninger i form av epikriser fra spesialisthelsetjenesten hadde medført fornyet vurdering av tjenestetilbudet, evt. oppdatering av enkeltvedtak der dette kunne være aktuelt. Intervju bekreftet at slike opplysninger kunne være ukjente for de som naturlig kunne ha behov for slik viten.
• Av intervjuer framkom det at var noe ulik mening og praksis om når endring i tilstand skulle føre til at saken ble sendt for fornyet behandling i Tildelingsenheten med henblikk på nye vedtak.
• Endring i tjenestetilbudet ble i noen tilfeller meddelt muntlig uten at det var samtidig formell tilknytning av klagemulighet, jfr. samme forvaltningspraksis som beskrevet under avvik 2.

Merknad 1:
Lillehammer kommune har et forbedringspotensiale med hensyn til å legge forholdene til rette for en bedret informasjonsflyt innen sitt dokumentasjonssystem.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I dag er pasientinformasjon og rapporteringer fordelt på flere kilder i både papirarkiv og dataregister.
• Henvisninger, epikriser mm. fra spesialisthelsetjenesten blir ikke systematisk gjengitt i datajournalen, som er fastsatt som det gjennomgående journalsystemet i flere styringsdokumenter.
• Tilsynsmyndighetene vil påpeke den risiko for å overse viktig informasjon, som er knyttet til at personellet er avhengig av tilgang på papirjournaler og annet skriftlig underlagsmateriell plassert på forskjellige steder. Risikoen er særlig knyttet til kommunikasjonen mellom de ulike instanser som yter tjenester til samme tjenestemottaker.

Merknad 2:
Lillehammer rehabiliteringssenter presenteres som kommunens koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten, idet tjenesteområdet forvalter fysioterapi- og ergoterapitjenester. Likevel har tjenesteområdet en uklar rolle mht. (re)habiliteringstilfeller utover dette, og samhandling henvises til de samme ordninger som andre tjenesteområder har.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Lillehammer rehabiliteringssenter er i besittelse av viktige ressurser innen fysioterapi og ergoterapi, noe som gjør dem til en viktig del av rehabiliteringsressursene i kommunen. De tjenestene som ligger utenfor senterets tjenesteområde, tildeles i stor grad av Tildelingsenheten, jfr. pkt. 2 Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold.
• Samarbeidet mellom de forskjellige tjenesteyterne skjer til dels gjennom ansvarsgrupper eller habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten, men rehabiliteringssenteret har ikke noen særstilling i forhold til oppretting eller drift av slike grupper, selv om initiativ kan komme derfra.
• Tilsynet får inntrykk av at forventningen om at tjenester som inngår i kommunens helsetjenestetilbud, som skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud, ikke nødvendigvis innfris gjennom Lillehammer rehabiliteringssenter alene, men gjennom flere linjer i organisasjonen.
• Det framkom under intervjuene at koordinering til dels er knyttet til enkeltsaker, og ikke mer systematiske rutiner rundt alle pasienter med rehabiliteringsbehov.
• Under intervjuene ble det presentert eksempler på at tjenesteytere for enkeltdeler av tjenestetilbudet ikke kjente til hvilke øvrige tjenester som samtidig ble gitt til tjeneste-mottakeren. I disse tilfellene visste heller ikke tjenesteyteren hvem som hadde koordineringsansvar og heller ikke hvem observasjoner om endrete behov skulle meldes til.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Oppland deltok:
Tony Heyerdahl, underdirektør, revisjonsleder
Kari Skjønsberg, rådgiver, revisor
Svein Eggen, rådgiver, revisor
Anne Lofthus, rådgiver, revisor
Marit Larmerud, rådgiver, observatør fra Statens helsetilsyn

[1] Den administrative modell beskrives utførlig på www.lillehammer.kommune.no/administrasjon/27074/

[2] Dette gjelder vedtak om: hjemmesykepleie, praktisk bistand/hjemmehjelp, boveiledning, brukerstyrt personlig assistent, omsorgslønn, oppfølgingstjenester til personer med psykisk helseproblem, trygghetsalarm, matombringing, dagsenter, omsorgsbolig/bokollektiv/bofellesskap/andre kommunale boliger samt kort- og langtidsopphold i sykehjem.