INNHALD

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Engensenteret 28. februar 2005. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten omtalar avvik og merknader som ble påpeikte innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon: Infeksjonskontrollprogrammet er under utarbeiding. Det står framleis att ein del arbeid med lokal tilpassing av nødvendig skriftleg dokumentasjon, opplæring og praktisk gjennomføring av ulike tiltak. Det er gitt noko opplæring til hygienekoordinator og dei fleste hygienekontaktar, men det er uklart kva ansvar og oppgåver som ligg til desse funksjonane. Innan kort tid blir det gitt obligatorisk opplæring om smittevern til alt pleiepersonale. Det er uavklara korleis vidare intern opplæring blir tilrettelagt.

Rutinar for reingjering av utstyr er kjende og følgde. Rutinar for handhygiene og bruk av beskyttelsesutstyr er ikkje alltid følgde av alle. Det er og ulik oppfatning av kva som er ureine prosedyrar. Mistanke om infeksjonar hos pasientane blir melde og følgde opp i samarbeid med tilsynslege. Institusjonen deltek i prevalensundersøking i regi av Folkehelseinstituttet, men nyttar i liten grad desse opplysningane til vurdering av eigne infeksjonsførebyggjande tiltak.

I høve til godt smittevern er den bygningsmessige utforminga med dobbeltrom, felles toalett og bad i seg sjølv ei særskilt utfordring.

Ved tilsynet blei det påpeikt eitt avvik og gitt fire merknader:

Avvik: Alle skriftlege prosedyrar og tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidde og iverksette

Merknad 1: Undervisning og opplæring av tilsette er lite systematisk og det er uklart kven som har ansvar for å gje denne opplæringa.

Merknad 2: Det er uklart kva ansvar og oppgåver som ligg til funksjonane hygienekoordinator, hygienekontakt og systemansvarleg lege.

Merknad 3: Det er ulik praksis for handhygiene, bruk av beskyttelsesutstyr (hanskar og plastforkle) og handtering av ureint tøy

Merknad 4: Tiltak for å ha systematisk oversikt over infeksjonar og bruke denne informasjonen i det interne infeksjonsførebyggjande arbeid er mangelfulle.

Dato: 4. april 2005

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Engensenteret, avdeling 3, den 28 februar 2005. Revisjonen inngår som ein del av dei planlagde tilsyn med verksemder i helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneverande år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Engensenteret har fire avdelingar med 74 plassar. Avdeling 3 har 20 plassar og skal i utgangspunktet vere ei korttidsavdeling. For tida er 14 av plassane disponerte som langtidsplassar. Alle rom er dobbeltrom. Pasientane deler er fem toalett og to dusjbad.

Institusjonen har hatt avtale om sjukehushygienisk bistand sidan juli 2003. Den noverande avtalen gjeld til medio juni 2005.

• Melding om tilsyn blei sendt i brev 13. januar 2005.
• Program blei oversendt i brev 14. februar 2005.
• Dokumentasjon frå Bergen kommune motteken 7. februar 2005, lista i vedlegg 1.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking,
• Undervisning og opplæring.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 3.januar 2005.

Program blei sendt 14. februar 2005.

Opningsmøte blei halde 28. februar 2005

Intervju: 8 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 28. februar 2005

Synfaring på pasientrom, pasienttoalett, bad, vaskerom, skyllerom, personaltoalett og vaktrom: Det er handvask, papirhandkle, flytande såpe og dispensarar med middel for handdesinfeksjon på alle rom.

Avvik 1:
Alle skriftlege prosedyrar og tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidde og iverksette

Avvik frå følgjande krav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2. jf. § 2-1 og forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 5.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Opplysningar i intervju og dokumentasjon motteken i samband med tilsynet viser at ein del skriftlege prosedyrar ikkje er ferdig utarbeidde og sette i verk

Merknad 1:
Undervisning og opplæring av tilsette er lite systematisk og det er uklart kven som har ansvar for å gje denne opplæringa.

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• Det er ut over undervisning som blir gitt av ekstern hygienesjukepleiar, ikkje avklara korleis vidare internundervisning skal organiserast. Opplæring av nytilsette og vikarar blir gitt av fleire utan at dette er samordna. Skriftlege prosedyrar som inngår i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje kjende for alle.

Merknad 2:
Det er uklart kva ansvar og oppgåver som ligg til funksjonane hygienekoordinator, hygienekontakt og systemansvarleg lege.

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• Det uklart kva funksjonane faktisk inneber og kva tid som eventuelt er avsett til å ivareta oppgåvene.

Merknad 3:
Det er ulik praksis for handhygiene, bruk av beskyttelsesutstyr (hanskar og plastforkle) og handtering av ureint tøy

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• Det er uklart kva tid handdesinfeksjon er tilstrekkeleg. Fleire vaskar hendene først og brukar desinfeksjonsmiddel etterpå. Handhygiene blir ikkje alltid utført etter bruk av hanskar, og enkelte går med ringar og armbandsur på vakt.
• Det er ulik praksis for bruk av plastforkle ved stell og ulik oppfatning av kva som er ”ureine” oppgåver og kva tid plastforkle og hanskar skal brukast, til dømes i samband med sortering av tøy. Det er og uklart kva vaskemaskin på skyllerommet kan brukast til.

Merknad 4:
Tiltak for å ha systematisk oversikt over infeksjonar og bruke denne informasjonen i det interne infeksjonsførebyggjande arbeid er mangelfulle.

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• Sjukeheimen deltek i prevalensundersøkingar i regi av Folkehelseinstituttet, men brukar i liten grad resultat av desse registreringane i internt infeksjonsførebyggjande arbeid.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar
Danielsen, Bjørn, rådgjevar
Robøle, Anne Grete, rådgjevar

1. Infeksjonskontrollprogram for Engensenteret,
     Hygienepermen
     Veileder

2. Avtale om sykehushygienisk bistand frå spesialisthelsetjenesten og tilleggsavtale

3. Organisasjonskart m. m.

• Organisasjonskart over Engensenteret og Bergen kommune
• Lederavtaler for resultatenhetsledere i Bergen kommune
• Styringskort sykehjem i Bergen – utkast
• Fullmakt – personal, budsjett og fag
• Prosedyre
• Ansvars- og oppgavefordeling -01- Ansvarsvakt
• Grunnleggende behov – 04 – Medisinsk undersøkelse og behandling
• Organisering av kvalitetsarbeidet i Bergenhus/ Engensenteret:
• Kvalitetsgruppen ved Engensenteret
• Kvalitetsutvalget /Bergenhus

4. Oversikt over styrende dokument i internkontrollsystemet ved sykehjemmet:

• Engensenteret – samleoversikt
• Kopi av de administrative prosedyrene i Bergenhus / Engensenteret:
  a) Prosedyreskriving
  b) Avvikshåndtering
  c) Avvikslogg
  d) Dokumentstyring
• Bergen kommune – Byrådsavdeling helse og bydeler / Seksjon for helse og omsorg – samleoversikt
• Serviceerklæring for alders og sykehjem i Bergen kommune

5. Oversikt over avdelinger / poster ved sykehjemmet og tall på plasser i den enkelte avdeling / post

6. Oversikt over ledere for den enkelte avdeling / post, helsepersonell som er ansatt ved sykehjemmet og opplysninger om stillingsbrøk og hvor lenge de har vært ansatt.

7. Navn på tilsynsleger, stillingsstørrelse og hvilke dager legene er til stede

8. Opplæringsplan / program for nyansatte, vikarer og ufaglærte

• Oversikt over opplæring i hygiene

9. Eventuelle andre dokument som kan bidra til å gi informasjon om infeksjonskontrollen og den praktiske gjennomføringen av denne ved sykehjemmet:

• Kartlegging av sykehjemmet med tilbakemelding – datert 15.10.02
• Kapittel 1/ Organisatoriske forhold – Oversikt over ansvarlige etater/ personell/ oppgaver sentralt og lokalt – henviser til dokument under pkt. 1 – side 1 i Hygienepermen.
• Kapittel 2/ Sentrale begrep og definisjoner – Hatt gjennomgang og godkjent.
• Kapittel 4/ Grunnleggende infeksjonsforebyggende tiltak – Standardtiltak – Henviser til opplæring – dokument under pkt. 8.
• Kapittel 9/ Sårbehandling – Hatt undervisning av utstyrsleverandør – henviser til opplæring – dokument under pkt. 8
• Kapittel 10/ perifer venekanyle – Intravenøst kateter – gjennomført undervisning – Henviser til opplæring – dokument under pkt 8.
• Kopi av faglige lokale prosedyrer med henvisning til kapittel i hygienepermen:
  i. Kapittel 3/ Infeksjonsovervåking – Infeksjonsutbrudd. Vedlagt er infeksjonsregistreringen med kommentarer og Smittevern – 10 – Infeksjonsovervåking/ registrering.
  ii. Kapittel 5/ Yrkesbetinget smitte – Blodsmitte – Vedlagt prosedyre Håndtering av stikkskader og blodsprut.
  iii. Kapittel 6/ Personlig hygiene – Vedlagt er Smittevern – 02 – Personlig hygiene/ håndhygiene og Smittevern – 01 – Arbeidsantrekk og Smittevern – 07- Forholdsreglar ved MRSA. Tiltak knytt til personale (nyansatt og opphold i utlandet) er arkivert i personalmapper. 
    iv. Kapittel 7/ Urinveisinfeksjoner – Vedlagt er sykepleiefaglig – 01 – Sykepleieteknisk arbeid – samleprosedyre.
  v. Kapittel 8/ Forebygging av nedre luftveisinfeksjoner – Vedlagt er Grunnleggende behov – 05 - Tannbehandling og ivaretakelse av munnhygiene. Brukerveiledning for oksygenbehandling er innkjøpt til undervisning og det blir laget prosedyre for bruk av sug.
  vi. Kapittel 11/ Antibiotikabruk – Vedlagt er beskrivelse av prosjekt ”Antibiotika i sykehjem” og Legemiddelhåndtering – 02 – Vaksinering med anafylaksiberedskap.
  vii. Kapittel 12/ Smitte i sykehjem – Vedlagt er Smittevern – 06 – Forholdsregler ved Norovirus og Smittevern – 07 – Forholdsregler ved MRSA (se tidligere) og Smittevern – 08 – Forholdsregler ved Clostridium difficile og Smittevern – 09 – Forholdsregler ved gule stafylokokkar. Disse prosedyrene er for tiden under revisjon.
  viii. Kapittel 13/ Rengjøring, desinfeksjon og sterilisering – Vedlagt er avtale mellom Teck – HO og Engensenteret og Smittevern – 01 – Arbeidsantrekk (se tidlegere) Smittevern – 03 – Skylleromsarbeid og Smittevern -04 – Håndtering av tekstiler.
  ix. Kapittel 14/ Håndtering av avfall – Smittevern – 05- Håndtering av avfall
• Smittevernplan for Bergen kommune – BKDOK- 2004 – 00023.
• Kvalitetskrav til sykehjem – BKDOK – 2003 – 00224
• Retningslinjer for kvalitet- og driftsoppfølging innen institusjonstjenestene – BKDOK – 2003 – 00573

Dokumentasjon mottatt ved tilsynet:

10. Dagskurs for fast ansatte i hygiene/infeksjonskontrollprogram for Engensenteret