INNHALD

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Vaksenspykiatrisk poliklinikk Odda 24. november 2005. Denne rapporten gjer greie for avvik og merknad som blei påpeikt innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Tilsynet omfatta:

• Ivaretaking av retten til vurdering i spesialisthelsetenesta
• Ivaretaking av retten til nødvendig helsehjelp
• Behandlingstilbod til alvorleg sjuke pasientar
• Samarbeid med andre einingar i spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta og rettleiing til kommunehelsetenesta

Tilvisningar blir vurderte og prioriterte av kvalifisert personell og innanfor den fristen som lov om pasientrettigheter krev. Pasient og tilvisande lege får tilbakemelding om resultatet av vurderinga. Tilbakemeldingane inneheld tidsfrist for innkalling av pasientar med rett til nødvendig helsehjelp, og opplysningar om rett til å klage på vurderinga. Tilbod om behandling blir gitt i god tid før fristen går ut. Det er innarbeidd praksis for oppfølging av pasientar som ikkje møter til avtalte konsultasjonar. Samarbeid med andre einingar i DPS-et og kommunehelsetenesta gjeld einskildpasientar, til dømes samarbeid med kommune-helsetenesta om oppfølging av pasientar med alvorleg psykisk sjukdom. Det blir elles gitt rettleiing ved deltaking i ansvarsgrupper, pr. telefon og ved epikrise. Det er for tida liten kontinuitet i legebemanninga og den noverande ordninga sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad behovet for medisinsk vurdering og oppfølging av pasientar ved poliklinikken.

Ved tilsynet blei det påpeikt eitt avvik og gitt ein merknad.

Dato: 11. januar 2006

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Folgefonn DPS, Vaksenpsykiatrisk poliklinikk Odda 24. november 2005. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Sidan juni 2004 har det vore ein felles leiar for vaksenpsykiatrisk poliklinikk Odda og vaksenpsykiatrisk poliklinikk Valen. Leiar har fagleg ansvar for eininga, for behandling av tilvisningar og vedtak om tvunge psykisk helsevern utan døgnopphald.

Fram til juni 2005 var det tilsett psykiater i 1/1 stilling ved vaksenpsykiatrisk poliklinikk Odda. Sidan juni har stilling for psykiater vore ledig og for tida er det lege ved poliklinikken ein dag pr veke, enten assistentlege tilsett i Folgefonn DPS og/eller psykiater leigd gjennom legeformidlingsfirma, eventuelt kan pasientar reise til vaksenpsykiatrisk poliklinikk Valen. Ambulant rehabiliteringsteam som blei oppretta i juni 2005 er enno i ein innkøyringsfase. Dei to medarbeidarane i teamet samarbeider med kommunane om oppfølging av pasientar med langvarig psykisk sjukdom.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 12. september 2005.

Oversikt over dokument som blei oversendt frå Folgefonn DPS i samband med planlegging av tilsynet, er lista i kapittel 7.

Opningsmøte blei halde 24. november 2005.

Intervju:
7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7.

Sluttmøte blei halde 24. november 2005.

• Ivaretaking av retten til vurdering i spesialisthelsetenesta
• Ivaretaking av retten til nødvendig helsehjelp
• Behandlingstilbod til alvorleg sjuke pasientar
• Samarbeid med andre einingar i spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta og rettleiing til kommunehelsetenesta

Avvik:
Helseføretaket har ikkje i tilstrekkeleg grad sikra at pasientar ved poliklinikken får nødvendig medisinsk vurdering og oppfølging

Avvik frå: Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 3 og § 4a, f og g.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at det er liten kontinuitet i den medisinske oppfølginga av pasientane ved poliklinikken, at medisinske vurderingar blir gjort for sjeldan og ikkje alltid når andre behandlarar meiner det er behov for slik vurdering. Det er og lite høve til å gje rettleiing til andre behandlarar om vidare behandlingsopplegg for pasientane. Det er som oftast opp til den enkelte behandlar å vurdere om pasienten treng vurdering av lege/psykiater.
• Gjennomgang av pasientjournalar viser at fleire pasientar ikkje er vurderte av lege ved poliklinikken etter at behandling her er påbegynt og kan innebere at medisinske tilstandar blir oversett.
• Frå 6. juni til 24. november 2005 har det vore legespesialist/psykiater ved poliklinikken seks dagar.
• Oppstart av og endring av medikamentell behandling av pasientar ved poliklinikken blir i enkelte tilfelle gjort ved telefon til anna lege i Folgefonn DPS og utan legeundersøking.

Kommentar: For utfyllande opplysningar om innhaldet i krav til forsvarleg verksemd, sjå Ot.prp. nr. 10 (1998 – 99) Om lov om spesialisthelsetjenesten mm kapittel 2.3.4.2

Merknad:
Arbeid med felles rutinar for utgreiing, diagnostikk og evaluering av  behandling er kome kort.

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at det i stor grad er opp til den enkelte behandlar å ta stilling til kva tiltak som bør inngå i utgreiing av pasientane, planlegging og evaluering av behandling, også om, eventuelt kva tid, det er ønskjeleg å få tverrfagleg vurdering eller undersøking av psykiater og/eller psykologspesialist.

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Relevante forskrifter

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, motteken i samband med planlegging av tilsynet:

• Plan for psykisk helsevern Helse Fonna HF 2005
• Kvalitetsstrategi for psykiatrisk poliklinikk, Helse Fonna HF
• Organisering av Folgefonn DPS
• Organisasjonskart for psykiatrisk klinikk Helse Fonna HF
• Organisasjonskart Folgefonn DPS
• Orientering om pasientstatistikk 2004
• Oversikt bemanning vaksenpsykiatrisk poliklinikk Odda
• Organisasjonskart 2 Folgefonn DPS: legebemanning
• Ekstra oppfølgingskontroll med svar på henvisninger for Folgefonn DPS
• Utkast til retningslinjer for samarbeid om individuell plan – ansvar mellom Psykiatrisk klinikk Helse Fonna HF og dei 20 opptakskommunane
• Kort om samarbeidsavtale mellom psykiatrisk klinikk og de 20 kommunene i opptaksområdet
• Samarbeid med kommunehelsetjenesten
• FHK-samarbeid innen psykisk helsevern, prosjektskisse og mandat
• Avtale om pasientflyt mellom sjukehusa og DPS i Helse Fonna HF
• Avvikskontrollsystemet i psykiatrisk klinikk
• Rapport generell avviksbehandling, utskriftsdato 10.10.2005
• Rapport avviks/-skadeprosess pas, utskriftsdato 10.10.2005
• Rapport avviks/skadeprosess tilsette, utskriftsdato 10.10.2005
• Rutine reseptbestilling

Dokumentasjon som blei lagt fram under tilsynet:

• Oversikt over kva dagar det har vore psykiater ved poliklinikken i perioden 01.06.05 – 24.11.05
• ”Rutinehåndbok” Folgefonn DPS avd. Odda, datert 30. september 2003
• Tilvisingar vurderte ved poliklinikken i veke 45 og 46
• Pasientar som var til behandling ved poliklinikken i veke 46
• Pasientar som avslutta behandling ved poliklinikken i veke 44
• Pasientar på tvunge psykisk helsevern utan døgnopphald

Korrespondanse mellom Helse Fonna HF, Folgefonn DPS og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 12. september 2005
• Dokumentasjon frå Vaksenpsykiatrisk poliklinikk blei motteken 19. oktober 2005
• Program for tilsynet blei oversendt til Helse Fonna HF, Folgefonn DPS i brev av 11. november 2005

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Pape, Tor-Arne, ass. fylkeslege
Tjøsvoll, Rune, rådgjevar
Robøle, Anne Grete, rådgjevar