November 2005

Innhold

Forord
1. Innledning
2. Tilsyn med kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer
3. Hovedkonklusjoner
4. Oppsummering og anbefalinger
Vedlegg 1: Avvik og merknader i tilsynsrapportene

Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket og i tilknyting til tilsynet gi råd, veiledning og opplysinger, som medvirke til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket. Den overordnede målsettingen er å medvirke til trygge helsetjenester.

Tilsyn med virksomheter blir gjennomført for å se til at de har et styringssystem som sikrer at helsetjenestene blir planlagt, utført og vedlikeholdt i samsvar med krav i helselovgivningen, og at de fører kontroll med egen virksomhet slik at det kan forebygge svikt.

Helsetilsynene i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag legger i denne rapporten frem en oppsummering og vurdering av funn etter landsomfattende tilsynet med kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer, som ble gjennomført i april/mai 2005. Det er gjennomført tilsyn ved Helse Nord-Trøndelag HF, Helse Sunnmøre HF, Helse Nordmøre og Romsdal HF og St. Olavs Hospital HF.

9. november 2005

Statens helsetilsyn gjennomfører hver år landsomfattende tilsyn med kommunehelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og sosialtjenesten. Grunnlaget for valg av tilsynstema er bl.a. vurdert ut fra en risiko- og sårbarhetsanalyse. I 2005 valgte Statens helsetilsyn å gjennomføre tilsynet i spesialisthelsetjenesten i forhold til kommunikasjon i helseforetak som behandler pasienter med gastrokirurgiske sykdommer. Tilsynene ble gjennomført av et felles team fra de tre helsetilsynene i regionen. Det deltatt en spesialist i gastrokirurgi som fagrevisor ved alle til­synene.

Tilsynene er gjennomført som systemrevisjoner. Det innebærer gransking av dokument, inter­vju og verifikasjoner. Systemrevisjon som tilsynsmetode innebærer å vurdere hvordan virk­som­hetene bruker internkontroll til å oppfylle krav fra myndighetene. Revisjonene omfatter undersøking av om

• aktiviteter blir utført slik det er framstilte skriftlig og muntlig
• virksomheten når sine mål og driver tjenesten innenfor de rammene myndighetene har satt.

Etter hvert tilsyn er det utarbeidet rapporter som er sendt til det aktuelle helseforetaket og til Helse Midt-Norge RHF. Rapportene omhandler de avvik og merknader som ble avdekket ved revisjonen. Rapporter fra det enkelte tilsyn som er gjennomført, er tilgjengelige på www.helsetilsynet.no.

• Avvik er definert som mangel på oppfyllelse av krav fra myndighetene.
• Merknad er forhold som ikke kommer inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav fra myndighetene avdekker potensial for forbedring.

Det ble gjennomført tilsyn med følgende 4 virksomheter:

Tilsyn var avgrenset til følgende tema:

1. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er innlagt i sengepost
2. Formidling av resultater fra røntgen- og laboratorieundersøkelser til behandlende lege i hastesituasjoner
3. Kommunikasjon mellom helsepersonell mens pasienten er på intensivavdeling
4. Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell
5. Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

I forhold til alle tema ble det også undersøkt om ansvars- og oppgavefordelingen var avklart, og om opplæring og kompetanse var tilstrekkelig.

Hensikten med tilsynet er å se etter om hvorvidt helseforetakene gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring av kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helse­personell og pasienter har etablert en praksis som sikrer forsvarlig pasientbehandling på de områder tilsynet omfatter.

Tilsynsrapportene fra det enkelte tilsyn omhandler påpekte avvik og merknader innenfor de reviderte områdene. Det ble påpekt avvik og gitt merknad ved tre av de tilsette virksom­hetene. Avvik og merknader ved det enkelte tilsyn er oppført i vedlegg 1.

Informasjon mottatt under tilsynet har vist at den daglige kommunikasjon mellom helse­per­so­nell, både innenfor egen avdeling og mellom avdelinger, i stor grad er slik at helse­perso­nellet kan gjennomføre sine oppgaver forsvarlig. Det var omforente kriterier for over­flytting av pasient mellom sengepost og intensivavdeling. Likeledes var det prosedyrer for formidling av resultater fra røntgen- og laboratorie­avdelinger til sengepost og leger.

Ved St. Olavs Hospital og Sykehuset Levanger var den forløpende legefaglige dokumentasjon av pasientbehand­lingen ikke i tråd med faglig forsvarlig virksomhet. Dette gjaldt både for oppholdet i sengeposten og intensivavdelingen. Dette kom frem ved bl.a. ved at komplika­sjoner med til dels alvorlig konsekvens for syk­doms­forløpet ikke var journalført. Like­ledes var legedokumentasjon av pre- og postoperativ informasjon, opplæring av pasient og på­rø­r­ende i forhold til aktuell syk­dom og informasjon ved utreise mangelfull. Journal­doku­menta­sjonen som kommunikasjons­verktøy var ved disse to foretakene ikke i henhold til kravet om forsvarlig virksomhet.

Opplæring av nyansatte, vikarer og innleid helsepersonell

Alle avdelingene hadde opplæringsprogram for pleiepersonell. Opplæringsprogram for under­ordnede leger var i stor grad basert på legeforeningens krav i forhold til opplæringsstillinger. For øvrig var opplæringen for leger i stor grad preget av ”mester/svenn”-prinsippet. Opp­læring i sykehusets interne rutiner, journalsystemer, EQS m.v. for leger var svært varierende.

Tilsynet har avdekket at det i utgangspunktet er mangelen på egnet lokale som er avgjørende for hvorvidt muligheten for fortrolig samtale er til stede. Når slike lokaler mangler/er varierende tilgjengelig, synes det som om oppmerksomheten for at dette skal kunne finne sted på en fortrolig måte blir svekket. For St. Olavs Hospital og Molde sjukehus var det svært begrensede muligheter, med unntak for de pasienter som hadde enerom, til å gi og/eller motta informasjon uten at uved­kommende var til stede. Det ble oppgitt å være tilsvarende forhold ved intensiv- og intermediæravdelingen. Under tilsynet kom det frem at pasienter ved flere anledninger hadde mottatt alvorlige og følsomme opplysninger på flersengsrom med andre til stede.

Avdelingene hadde prosedyre for pasientan­svarlig lege (PAL). Forståelsen av funksjonen til PAL var ved flere av avdelingene ikke implementert og/eller dokumentert.

Ved Sykehuset Levanger hadde man praksis for at pasienten fikk med en skriftlig informasjon ved utreise. Ved de andre virksomhetene fikk ikke pasienten med noe skriftlig materiell ved utreise som beskrev hvilken behandling som var gjennomgått eller hvordan en skulle forholde seg etter utreise. Epikrisetiden var varierende. Til dels lang epikrisetid/manglende informa­sjon til pasient/primærhelse­tjenesten kan føre til at pasientenes ivaretakelse av egen­om­sorg/mulig­het for støtte fra primærhelse­tjenesten kan bli redusert. Tilsynet har avdekket at avdelingen i varierende grad sikrer at pasienter får tilstrekkelig informasjon.

Styringssystemer

Ved alle tilsynstemaene ble internkontroll vurdert. Ved mangler på systemer ble § 3 i tilsyns­loven oppgitt som en av de myndighetskrav som lå til grunn for avviket. I alle rapportene er likevel internkontroll tatt med som et viktig element i sammendraget.

Alle helseforetakene har et EDB-baserte system for internkontroll – EQS. Dette er i varier­ende grad kjent for de som ble intervjuet. Ved Molde sjukehus, Kirurgisk avdeling hadde de, foruten EQS, et system som var avdelingens prosedyrer på PC papirbasert system, samt et tredje papirbasert system som verken var revidert eller i bruk. Ingen av de tre systemene var samkjørte. Dette var funn som også ble avdekket under tilsyn med Kirurgisk poliklinikk høsten 2004.

Overvåkning av resultater, komplikasjoner og avviksregistrering som hjelpe­middel til for­bedring av tjenestene er mangelfull og i varierende grad tatt i bruk. Bare ved en av virksomhetene hadde man en praksis for årlig å ”gjøre opp” resultatene, men da bare for den operative virksomheten.

Pasientjournalen er et viktig kommunikasjonsverktøy i den fortløpende pasientbehandlingen. En god dokumentasjon av faglige vurderinger, beslutninger og hvilken informasjon som er gitt gir en sikkerhet for en forsvarlig behandling. Avdelingenes retningslinger/prosedyrer for ulike momenter i pasientbehandlingen er retningsgivende, men kun den skriftlige dokumenta­sjon vil si hvorvidt disse skal følges eller avvikes i forhold til den enkelte pasient. I tillegg er det kun i pasientjournalen at pasientens anamnese, forløpende behandling og resultat blir sikret som nødvendig dokumentasjon for kommunikasjon mellom helsepersonell under sykehusoppholdet og som dokumentasjon i ettertid av behandlingsforløpet. Ved dette tilsynet er det avdekket alvorlige mangler ved to av avdelingene. Når enkeltpasienter kan ligge over en uke på en intensivavdeling uten noen anførsel i journal, eller opphold på over 70 dager, hvor pasienten hadde vært til fire operasjoner, med kun fire operasjonsbeskrivelser, to intensivnotater og ett journalnotat fra kirurg, er dette i beste fall et uttrykk for dårlig praksis hos enkeltpersoner. Når det likevel forekommer og avdelingen ikke har registrert dette og gjort tiltak i forhold til slike mangler viser det at systemet rundt dokumentasjon av pasientdata ikke er tilfredsstillende. Dette er med å svekke rettssikkerheten for pasientene og kan påvirke kvaliteten av de tjenester som ytes.

Helsetilsynet ser meget alvorlig på det som er fremkommet under tilsynet vedr. journalføring, og anbefaler at Helse Midt-Norge RHF setter et økt fokus på dette i forhold til helsefore­takene.

Informasjon til pasienter
Gjennom pasientrettighetsloven er det lagt klare føringer for informasjon til pasienter. Denne skal gis på en måte som sikrer pasientens mulighet til å være deltaker i eget behandlings­forløp. Slik det fremsto under tilsynet var rutinene for informasjon til pasientene varierende – ikke bare mellom virksomhetene men også mellom helsepersonell. Det varierte fra god muntlig informasjon med tillegg av skriftlig materiell om aktuelle behandling, til knappe muntlige orienteringer. Hvilken informasjon som er gitt er i liten grad nedtegnet i journal.

Helsetilsynet anbefaler en gjennomgang av de ulike foretakenes informasjonsskriv (det finnes en god del bra), og at dette deles raust foretakene imellom. Særlig med tanke på at noen pasienter vil ha behov for tjenester fra flere helseforetak, samt at noen benytter sin rett til fritt sykehusvalg, vil det være hensiktsmessig at det ikke er for store ulikheter mellom foretakene.

Internkontroll
Helsetilsynet har de senere årene ikke hatt internkontroll som eget tema ved gjennomføring av tilsyn. Hvorvidt virksomhetene har system (internkontroll), har vært sjekket ut i forhold til det enkelte hovedtema. Vi har sett at virksomhetene har gått fra tunge papirbaserte systemer til mer oversiktlige EDB-baserte systemer. Dette har for de fleste hatt en positiv effekt i forhold til kunnskapen om og tilgjengeligheten til systemet. Tilsynet har imidlertid vist at forarbeidet til gode rutiner, en form for risiko- og sårbarhetsanalyse, er lite utviklet i avdelingene. Like­ledes er bruken av avvikshåndtering og aggregerte data kommet kort.

Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger

Avvik:

• Virksomheten tilfredsstiller ikke kravene til forsvarlig skriftlig kommunikasjon av legeopplysninger

Merknad:

• Det er et forbedringspotensiale i forhold til formidling av svar fra røntgenavdelingen til gastro­kirurger
• Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til dokumentasjon av lege­opp­lysninger mens pasienten er i intensivavdelingen, slik at dette kan fungere som et godt kommunika­sjonsverktøy.
• Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til dokumentasjon knyttet til informasjon til pasienter

Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus

Avvik:

• Kirurgisk avdeling har ikke systemer som sikrer at pasienter får tilstrekkelig informasjon
• Sykehuset har ikke sikret at pasienten kan gi og motta alvorlige og følsomme opp­lysninger ved kirurgisk- og intensiv­avdeling, uten at uvedkommende er tilstede.

Helse Sunnmøre HF, Ålesund sjukehus

Avvik:

• Avdelingen sikrer ikke at pasienter får tilstrekkelig informasjon

Merknad:

• Avdelingen har et forbedringspotensiale i forhold til opplæring av nyansatte leger i sykehusets rutiner

St. Olavs Hospital HF

Avvik:

• Virksomheten tilfredsstiller ikke kravene til forsvarlig skriftlig kommunikasjon av lege­opp­lysninger
• Gastrokirurgisk avdeling sikrer ikke at vikarer i sykepleietjenesten har forsvarlig tilgang til kommunikasjons­verktøy.
• Kirurgisk avdeling har ikke systemer som sikrer at pasienter får tilstrekkelig informasjon
• Sykehuset har ikke sikret at pasienten kan gi og motta alvorlige og følsomme opp­lysninger ved kirurgisk- og intensiv­avdeling, uten at uvedkommende er til stede.

Merknad:

• Virksomheten har et forbedringspotensiale i forhold til dokumentasjon av lege­opp­lysninger slik at dette kan fungere som et godt kommunika­sjonsverktøy.
• Avdelingen har et forbedringspotensiale i forhold til opplæring av nyansatte i sykehusets rutiner