INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Nødvendig medisinsk undersøkelse og medikamentell behandling, herunder forskrivning og legemiddelhåndtering
• Nødvendig pleie- og omsorg tilpasset den enkeltes behov

Helsetilsynet i Oslo og Akershus har undersøkt om beboerne ved Greverud sykehjem får nødvendig medisinsk undersøkelse, medikamentell behandling, pleie- og omsorg, og om sykehjemmet har styringstiltak som sikrer dette.

Etter systemrevisjonen har vi ikke grunnlag for å konkludere med at beboerne ikke får nødvendig helsehjelp innenfor ovennevnte områder. Imidlertid fant vi to avvik fra krav til system og dokumentasjon:

Avvik 1: Sykehjemmet har ikke skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at beboerne får nødvendig medisinsk undersøkelse, medikamentell behandling, pleie og omsorg.

Hensikten med ovenstående prosedyre er at de skal bidra til å sikre at beboerne får ivaretatt sitt behov for medisinsk behandling og dekking av sine grunnleggende behov. Når disse prosedyrene ikke er på plass, er det fare for at beboerne ikke får helsehjelp tilpasset deres behov.

Avvik 2: Journalene inneholder ikke alle relevante og nødvendige opplysninger.

Journalene skal være både et arbeidsredskap og en dokumentasjon på indikasjoner for behandling og den behandling som er gitt. Når relevante og nødvendige opplysninger om disse forhold ikke er dokumentert, er det fare for at beboerne ikke får forsvarlig behandling, pleie- og omsorg.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon vedGreverud sykehjem, Oppegård kommune i perioden 21.10.05 – 16.01.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Greverud sykehjem er en kommunal institusjon som etter konkurranseutsetting, driftes av Adecco Helse as. Sykehjemmet ble åpnet i september 2004. Det har 64 plasser fordelt på 5 avdelinger. Alle avdelingene har egne stuer, spisestue og kjøkken. Alle beboerne har enerom på 28 m2 inkludert eget bad. Plassene blir tildelt fra Oppegård kommune.

Det foreligger kontrakt mellom Oppegård kommune og Adecco Helse as som utløper i 2007.

3. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.11.05. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21.11.05.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført en kort omvisning ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 23.10.05.

Revisjonen ønsket å finne ut:

• om sykehjemmet har organisert og lagt til rette for, inklusive nødvendige prosedyrer, at pasientene får nødvendig undersøkelse, medikamentell behandling, pleie- og omsorg.
• om beboerne får nødvendig undersøkelse, medikamentell behandling, pleie- og omsorg.
• om journalsystemet gir oversikt over og tilgang til relevante og nødvendige opplysninger
• om sykehjemmet har prosedyrer for legemiddelhåndtering
• om legemiddelhåndteringen er forsvarlig og etter forskriften
• om kommunen oppfyller sin plikt til å gi beboerne nødvendig helsehjelp

Avvik 1:
Sykehjemmet har ikke skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at beboerne får nødvendig medisinsk undersøkelse, medikamentell behandling, pleie og omsorg.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kvalitetsforskriften § 3, 2. ledd, jf. internkontrollforskriften § 4 g)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke lagt fram prosedyrer under revisjonen som viser hvordan medisinsk undersøkelse, behandling, pleie- og omsorg skal foregå
• Gjennom intervju ble det bekreftet at skriftlige prosedyrer ikke finnes

Avvik 2:
Journalene inneholder ikke alle relevante og nødvendige opplysninger

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven § 40, jf. journalforskriften § 8 e) og f) og internkontrollforskriften § 4 g)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Ved gjennomgang av 5 journaler fant vi at:

• journalene ikke inneholder indikasjon for medikamentell behandling eller effekten av behandlingen
• sykepleiedokumentasjonen ikke inneholder plan for pleie- og omsorg, nødvendige tiltak eller effekten av tiltakene

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. juni 1984 nr. 15 (tilsynsloven)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.desember 2002 nr 1731 (internkontrollforskriften)
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1984 nr. 66 (kommunehelsetjenesteloven)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27. juni 2003 nr 792 (kvalitetsforskriften)
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste av 18. november 1987 nr 1153
• Lov om helsepersonell av 2. juli 1999 nr. 63 (helsepersonelloven)
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr 1385 (journalforskriften)

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Anbudsinnbydelse fra Oppegård kommune, kravspesifikasjon
• Kontrakt for drift av Greverud sykehjem
• Avvikshendelser 2005
• Enkelte prosedyrer
• Beboerperm
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte
• Brukerundersøkelse 2005

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 6 journaler med vedlegg
• Oversikt over fullmakter for utdeling av medikamenter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsynet i brev av 21.10.05
• Mottatt dokumentasjon 07.11.05
• Program sendt 11.11.05

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Helge Worren
Førstekonsulent/jurist Anita Syversen
Seniorrådgiver/sykepleier Gudny Fløttum (revisjonsleder)
Rådgiver Åshild Øverland fra Statens helsetilsyn var med som observatør