INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte tilsyn ved Akershus universitetssykehus HF kvinneklinikken, fødeavdelingen 6 og 7 april 2005.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
• Langsom fremgang
• Truende asfyksi
• Perinealrupturer grad III og IV
• Postpartum blødning/atonisk blødning over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Hovedkonklusjon:

Etter noen år med nedgang i antall fødsler, har fødeavdelingen, Akershus universitetssykehus det siste året hatt en betydelig økning av aktiviteten som følge av at man har fått et større opptaksområde. Fødeavdelingen er således stor i norsk målestokk. Utvidelsen har medført behov for omstrukturering og omorganisering. Det planlegges videre omorganisering av fødselshjelpen ved avdelingen i inneværende år.

Under tilsynet ble det påvist manglende system for å sikre at pasienten får informasjon etter hendelser som ikke er del av en normal fødsel. Det ble videre påvist manglende dokumentasjon av om og hvilken informasjon kvinnen har fått av lege. Videre ble det påvist manglende signering og datering av CTG undersøkelser ved jordmor.

Det ble bemerket at behandlingen av perineale rupturer bør standardiseres for å være i tråd med god faglig praksis.

Tilsynet bemerket videre at det noen ganger blir gitt oxytocin intramuskulært før fødsel ved langsom fremgang uten at det er i tråd med gjeldende prosedyre.

En tredje merknad ble gitt i forhold til de medisinsk faglige ressursene på vakttid som kan være knappe i forhold til å kunne ivareta flere akutte situasjoner samtidig. Tilsynet kunne ikke konkludere med et avvik her, men finner grunn til at sykehuset bør vurdere situasjonen.

Det ble påvist ett avvik og tre merknader under tilsynet.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kvinneklinikken, fødeavdelingen i perioden 6. og 7. april 2005- . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fødeavdelingen ved kvinneklinikken, Akershus universitetssykehus, er en stor fødeavdeling etter norske forhold. Den er i tillegg universitetssklinikk med ansvar for utdannelse av helsepersonell. Det foreligger årsrapport for kvinneklinikken som er oversiktlig og gir et godt innblikk i resultater og tjenesten som ytes.

Det ble født 3627 barn i 2004, noe som er en økning på 600 i året som følge blant annet av nedleggelse av fødeavdelingen ved Aker universitetssykehus og derav større opptaksområde for Akershus universitetssykehus. Gjennomsnittstallet for fødsler var således 9,9 i døgnet for 2004. Det er foretatt omorganiseringer og tilsatt flere jordmødre for å ta seg av det økte fødselstallet. Avdelingen planlegger videre å innføre differensiering av fødende på et senere tidspunkt.

Barselpoliklinikken har hatt et økende antall konsultasjoner fra 1006 til 1628 fra 2003 til 2004.

Kvinneklinikken ledes av en avdelingssjef som også fungerer som avdelingsoverlege. Avdelingsoverjordmor fungerer som stedfortredende avdelingssjef. Videre ledes fødeavdelingen av en avdelingsjordmor som har jordmorfaglig ansvar og personal ansvar for jordmødrene mens de er på fødeavdelingen. En seksjonsoverlege ved fødeavdelingen har det medisinskfaglige ansvaret, mens personalansvar for legene ligger hos avdelingsoverlegen.

Jordmødrene har en rotasjonsordning med å arbeide vekselvis på føde- eller barselavdeling. Leger i utdannelse har en rotasjon mellom fødeavdeling og gynekologisk avdeling. Overlegene er i hovedsak tilknyttet føde- eller gynekologisk avdeling. Alle leger har vaktansvar ved begge avdelinger.

Det foreligger utdanningsprogram for legene og program for faglige møter for både jordmødre og leger. Avdelingen karakteriseres også av å ha nokså stabil bemanning.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Satsingsområder Akershus universitetssykehus 2005-2006-2007
• Mål for 2005 for kvinneklinikken
• Serviceerklæringer
• Midlertidig årsrapport for fødeavdelingen, Akershus universitetssykehus 2004
• Årsrapport 2004 KAM-gruppen kvinneklinikken Akershus universitetssykehus
• Organisasjonskart over kvinneklinikken
• Regnskap per. desember 2004 – kvinneklinikken
• Diverse stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte ved kvinneklinikken
• Utdanningsplan, møtevirksomhet, arbeidsinstruks ved kvinneklinikken
• Oversikt over diverse etterutdanningsprogram
• Dokumentasjon på kjennskap til IK og HMS
• ”Velkommen til observasjonsenheten”, fødeavdelingen
• ”Informasjon om amming”
• ”Velkommen til kvinneklinikken”
• Diverse relevante prosedyrer for fødeavdelingen

Under tilsynet ble følgende dokumentasjon lagt frem:

• Årsrapport for kvinneklinikken år 2004
• Årsrapport 2004 Nyfødtseksjonen
• Fullstendig versjon av dokument: ”Medikamentbemyndigelse for jordmødre”
• Fullstendig prosedyre for ansvarshavende jordmor ved fødeavdelingen N-12
• Introduksjon for nyansatte N-12 m/ tilhørende dokumentasjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus :

• Brev fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus av 22.desember 2004 – Varsel om tilsyn ved fødeavdelingen, Akershus universitetssykehus
• Brev fra Akershus universitetssykehus av 22. februar 2005 med tilsendt dokumentasjon.
• Brev fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus av 02.mars 2005 – Program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. desember 2004.

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt første revisjonsdag 05.april 2005

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Journaler for de siste 20 fødslene
• eventuelle journaler fra 2004 på pasienter overført til høyere nivå.
• siste 20 sectio – forløsninger
• siste 10 tang eller vakuum forløsninger
• siste 10 fødsler Apgar score < 7 etter 5 minutter
• siste 5 fødsler der barnet hadde ph<7.05 og BE> 14
• siste 5 vanskelige skulderforløsninger
• siste 5 fødsler med postpartum blødning > 1500 ml
• siste 5 pasienter med perineal ruptur grad III og IV

Sluttmøte ble avholdt >siste revisjonsdag 06.april 2005.

Område: Håndtering av akutte situasjoner.

Avvik 1:
Det foreligger manglende rutiner for at lege gir pasient informasjon etter uventede eller akutte hendelser (instrumentelle eller operative inngrep, spesielle vanskelige forløsninger, dårlige barn)

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf helsepersonelloven 10 og pasientrettighetsloven § 3-2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom under intervjuene at det ikke er system som sikrer informasjon til kvinnen etter alvorlige hendelser
• Ved gjennomgang av ovennevnte journaler (se under verifikasjoner) fremkom det ikke at informasjon til kvinnen ved akutte hendeler ble gitt, og dokumentert i journalen.

Merknad 1:
Behandlingen av perineale rupturer grad 3 og 4 er ikke alltid i samsvar med god faglig praksis

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom under intervjuene at prosedyren er uklar i forhold til hvem som syr og hvor reparasjonen skal finne sted
• Flere av de intervjuede viste til at det er noe uklart når disse repareres på operasjonsstuen
• Det fremkom også under intervjuene at det er uklart når lege i utdanning er kompetent til å utføre reparasjonen
• Det fremkom under gjennomgangen av journalene at det foreligger uklarhet i klassifikasjonen av perineal ruptur

Merknad 2:
Tilsynet viser at det er uklare prosedyrer for behandling av langsom fremgang når det gjelder bruk av oxytocin

• Det fremkom under intervjuene at praksis varierer fra den enkelte jordmor
• Intervjuene og gjennomgang av journaler viste at det forekommer at oxytocin gis intramuskulært før fødsel

Merknad 3:
Den medisinsk –faglige kompetanse er til tider presset i forhold til å ivareta de akutte situasjoner

• Intervjuene viste at også relativt uerfarne leger kommer raskt og tidlig inn i ansvarshavende vaktsystem
• Mange intervjuede opplyser at det i perioder er et betydelig press på avdelingens medisinske kompetanse

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:

Assisterende fylkeslege Geir Stangeland (revisjonsleder) Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Rådgiver Kristin Utseth Njerve(revisor - jurist) Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Rådgiver Karin Steen (revisor – fysioterapeut) Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Avdelingssjef Nina Jamissen (fagrevisor jordmor)
Professor og overlege Pål Øian (fagrevisor gynekolog)