INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Nødvendig helsehjelp:
  - Om beboerne får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  - Om beboerne får dekket sine grunnleggende behov
  - Hvordan kommunen sikrer at beboerne får nødvendig helsehjelp

Beboerne i omsorgsboligene ved Lilletorget har rett til nødvendig helsehjelp, og mange av dem har behov for mye hjelp. Revisjonsteamet har ikke grunnlag for å vurdere om de får den hjelpen de har behov for. Mye av den dokumentasjonen som revisjonsteamet ble forelagt ga ingen indikasjon på om tjenesten er forsvarlig eller ikke, men gjennom intervjuene ble vi gitt et inntrykk av at beboerne får helsehjelp på et forsvarlig nivå.

Revisjonen avdekket til dels alvorlige brudd på helselovgivningen. Det finnes ikke gyldige vedtak med dokumentasjon av hjelpebehov og nødvendig helsehjelp. Dokumentasjonen av den helsehjelpen som gis er mangelfull, hjelpepleiere deler ut medisiner uten godkjent opplæring eller fullmakt fra lege, og systemet som skal sikre tjenesten er ikke i tråd med myndighetskravene.

Det ble funnet fire avvik fra helselovgivningen:

Avvik 1: Beboere har ikke gyldige vedtak på hjemmesykepleie.

Avvik 2: Kommunen har ikke etablert et system av prosedyrer som søker å sikre at brukerne får de helsetjenester de har behov for, herunder nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling og tilfredsstillelse av grunnleggende behov.

Avvik 3: Journalene inneholder ikke alle relevante og nødvendige opplysninger.

Avvik 4: Hjelpepleiere uten gyldig fullmakt deler ut medikamenter.

Dato: 14.12.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lilletorget arbeidslag i perioden 04.10.05 — 14.12.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin intemkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Lilletorget arbeidslag betjener 35 omsorgsboliger som fysisk ligger i tilslutning til Lillestrøm bo- og omsorgssenter. Omsorgsboligene har fast bemanning på dagtid. Om natten har beboerne tilsyn av hjemmesykepleien. Ansvarlig leder er sykepleier.

Beboerne har vedtak på tildeling av omsorgsboliger og alle har behov for pleie- og omsorgstjenester. Enkelte har lite behov for hjelp etter at de fikk bolig som er tilrettelagt for dem, andre har relativt stort behov for pleie- og omsorgstjenester hele døgnet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som vi etterspurte:

• Virksomhetens system for internkontroll etter helselovgivningen (kun en oversikt)
• Delegasjonsreglement
• Årsmelding for virksomheten
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell
• Oversikt over og navn på bemanningen
• Administrative prosedyrer for dekking av grunnleggende behov
• Siste rapport fra intemrevisjon hvis dette er gjennomført
• Avviksmeldinger siste år
• Oversikt over klager siste år
• Søknader med vedtak på helsehjelp for de 5 siste beboerne som flyttet inn, samt journal på de samme
• Søknader med vedtak på helsehjelp for de 5 beboerne som har vært der lengst, samt journal på de samme

Vi fikk oversendt følgende:

• Årsmelding for virksomheten
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for ledere og ansatte helsepersonell
• Oversikt over og navn på bemanningen
• Administrative prosedyrer for dekking av grunnleggende behov
• Deler av journaler for 9 beboere

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn ble ved en inkurie ikke sent før 04.10.05 og virksomheten hadde derfor ikke mye tid til forberedelse av tilsynet.
• Program for tilsynet ble sendt 25.10.05.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.10.05.

Åpningsmøte ble avholdt 01.11.05.

Intervjuer:
Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av ni journaler med vedlegg.
• Kvalitetshåndbok fra 2000.

Sluttmøte ble avholdt 02.11.05.

5. Reviderte områder og funn

Avvik 1:
Beboere har ikke gyldige vedtak på hjemmesykepleie

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-l,jf. § 2-4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av 9 journaler fant vi at èn beboer hadde vedtak på hjemmesykepleie etter innflytting, fire hadde vedtak på hjemmesykepleien de fikk før de flyttet inn (4 mnd — 5 år siden) og fire hadde ikke vedtak på hjemmesykepleie.

Kommentarer:

Ved flytting til en omsorgsbolig vil tjenestebehovet endre seg. Leilighetene er tilpasset funksjonsnedsettelse og boligene har personell tilgjengelig hele døgnet. Det er derfor viktig å gjennomgå alle tidligere vedtak (hvis de finnes) på tjenester og omgjøre vedtak som viser endrede tjenestebehov og nye tiltak. Endring i de faktiske forhold kan tjene som grunnlag for omgjøring. for eksempel at de fysiske forhold muliggjør flere av dagliglivets aktiviteter for den enkelte.

Avvik 2:
Kommunen har ikke etablert et system av prosedyrer som søker å sikre at brukerne får de helsetjenester de har behov for, herunder nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling og tilfredsstillelse av grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven 1-3 a, jf § 2-1
• Kvalitetsforskriften § 3, j f § 2
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kvalitetspermen er ikke oppdatert siden 2001.
• Prosedyrene i kvalitetspermen er ikke tilpasset beboere i omsorgsboligene, men er rettet mot sykehjemsbeboere.
• De intervjuede kjente ikke til om slike prosedyrer fantes.
• Det finnes ikke skriftlige rutiner for samarbeid med fastlegen til beboerne.
• Under intervjuene ble det uttrykt at flere pasienter har behov for helsehjelp tilsvarende det som blir gitt i sykehjem.
• Det ble opplyst at melding om avvik ble svært lite brukt, og at det var uklart hva det skulle meldes avvik i forhold til.

Avvik 3:
Journalene inneholder ikke alle relevante og nødvendige opplysninger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Journalforskriften § 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av ni journaler fant vi ikke beskrevet hvilke behov for sykepleie den enkelte hadde, hvilke tiltak som skal settes i verk eller effekten av sykepleien.
• Det finnes ikke vedtak på hjemmesykepleie som viser hva den enkelte har behov for etter innflytting i omsorgsboligene.

Avvik 4:
Hjelpepleiere uten gyldig fullmakt deler ut medikamenter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Legemiddelforskriften § 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Personalet vi intervjuet hadde ikke kjennskap til om de hadde fullmakt.
• Enkelte av de intervjuede hadde ikke gjennomgått opplæring i kommunen.
• På forespørsel ble ingen fullmakt lagt fram.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmete og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus deltok:
Torgunn Stensrud rådgiver/sykepleier
Undi Floch rådgiver/jurist
Gudny Fløttum seniorrådgiver/sykepleier (revisjonsleder)