INNHALD

Denne rapporten gjer greie for avvik og merknader som blei fuime innafor dei reviderte områda. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Korleis APP sikrar at tilviste pasientar rar rett til vurdering.
• Korleis APP sikrar at pasientar som har rett til nødvendig helsehjelp, f dette.
• Korleis APP sikrar at kommunehelsetenesta f nødvendig rettleiing.

Hovudkonklusjon:

• Pasientar som er henvist APP, blir vurderte i god tid innan 30 dagar (som regel innan I veke) etter at henvisninga er motteken. Det er fagleg ansvarleg overlege som vurderer henvisningane. APP har gode rutiner for ventelisteregistrering og oppfølging av henvisningar.
• Pasient og henvisande instans får skriftleg tilbakemelding om vurderinga, og får i same brevet tildelt time. Timen dei får tildelt, ligg godt innafor fristen får når helsehjelpa selast skal gis (alle får hjelp innan 3 veker).
• Del henviste pasientane får fastsett ein frist for når helsehjelpa seinast skal gis, men det er uklart om den oppgitte datoen er ein dato som er sett etter ei medisinsk fagleg vurdering, eller om det er ein dato fastsett ut frå kapasitetsvurdering eller andre forhold.
• Nesten alle pasientane som det er søkt om helsehjelp til, får tildelt slik hjelp. Den få som får avslag, får ikkje informasjon om klagerett på avslaget.
• APP gir rask tilbakemelding (epikrise) til henvisande instans og andre som treng informasjon om funn og vidare behandling, I tillegg gir APP vegleing til kommunehelsetenesta i form av samarbeidsmøter og direkte kontakt der dette er teneleg.
• APP behandlar mange pasientar og behovet for rådgjeving til kommunehelsetenesta e.r stort. Vi veit at talet på pasientar i APP si målgruppe, vil auka sterkt i åra frametter. APP synes ikkje å vera dimensjonert får å kunna ta unna ein slik auke. Eventuell kapasitetssvikt på poliklinikken, vil føra til aukande pågang på sengeposten. Dette fordi helsesvikten hos pasientar i denne aldersgruppa ofte syner rask progresjon.Trykket på sengeposten vil derfor auka dersom poliklinikken ikkje kan gi rask behandling og god rådgjeving til kommunehelsetenesta

Det blei påvist eit avvik og ein merknad:

Avvik:  APP informerer ikkje om klagerett til pasientar som har fått avslag på helsehjelp.

Merknad:  Dei henviste pasientane får fastsett ein frist for når helsehjelpa seinast skal gis, men det er uklart om den oppgitte datoen er ein dato som er sett etter ei medisinsk fagleg vurdering, eller om det er ein dato fastseatt ut frå kapasitetsvurdering eller andre forhold.

Stavanger, 12. november 2005

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved APP i perioden 10.06.2005 — 06.12.2005, og går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Rogaland (HtilRo) dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter Lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdera om APP tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Gjennom revisjonen har vi undersøkt og vurdert:

• Tiltak APP har for å avdekka, retta opp og førebygga brot på lovgivinga innafor tema som tilsynet handlar om.
• Om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte.
• Om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd.

Ein systemrevisjon vert gjennomført ved å granska dokument, ved intervju og ved gjennomføring av eventuelle andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen, og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innafor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik handlar om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
• Merknad er tilhøve som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeika eit betringspotensial.

APP, saman med sengeposten, er ein seksjon av Psykiatrisk klinikk, Spesialavdeling for vaksne.

APP si målgruppe er pasientar innafor Helse Stavanger sitt opptaksområde, som treng hjelp frå spesialisthelsetenesta ved debut av psykiatrisk sjukdom etter fylte 65 år, eller yngre der det er mistanke om Alzheimars sjukdom eller frontallappdemens.

Etter avtale vert tilviste pasientar med demens fordelte mellom APP, nevrologisk poliklinikk og geriatrisk poliklinikk, slik at APP tek imot pasientane der dei psykologiske og atferdsmessige problema er sentrale.

I samfunksjon med sengeposten, er det APP si målsetting å kunna gjennomføra ei høgspesialisert utgreiing og starta opp behandling så snart som mogleg etter at pasienten er tilvist.

APP har i 2004 registret 1291 konsultasj onar fordelt på 500 pasientar. Hittil i år har talet på konsultasjonar auka til 1631 fordelt på 604 pasientar.

Før HtilRo tok endeleg stilling til gjennomføring av tilsynet, vart det 10.06.2005 halde eit:

Formøte
HtilRo møtte dei ansvarlege ved Alderspsykiatnsk seksjon. Med dette som utganspunkt, vedtok HtilRo å avgrensa tilsynet til APP. Helse Stavanger HF er alt kjende med at kapasiteten ved sengeposten er for liten, og det er konkrete planar om utviding.

Revisjonsvarsel blei sendt ut 28.09.2005.

Oversyn over dokument som APP sende i høve tilsynet, går fram av kap. 7.

Dokumentgjennomgang
Dagen før tilsynet, 05.12.2005, gjekk HtilRo gjennom diverse dokument,jf. kap. 7.

Opningsmøte vart halde 06.12.2005.

Intervju
8 personar vart intervjua.

Sluttmøte vart halde 06.12.2005.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

• Korleis APP sikrar at tilviste pasientar får rett til vurdering.
• Korleis APP sikra at pasientar som har rett til nødvendig helsehjelp, f dette.
• Korleis APP sikrar at kommunehelsetenesta får nødvendig rettleiing.

Avvik:
APP informerer ikkje om klagerett til pasientar som har fått avslag på helsehjelp.

Dette er brot på Pasienrettighetsiova, § 2-1, jf.

Spesialisthelsetenestelova § 3-11, 1. lekk.

Avviket er basert på fylgjande observasjonar:

Observasjon 1: Gj ennomgang av svarbreva i saker der det er gitt avslag på søknad om helsehjelp.

Observasjon 2: Gjennom intervju vart det stadfesta at slik informasjon ikkje blei gitt.

Merknad:
Dei henviste pasientane får fastsett ein frist for når helsehjelpa skal gis, men det er uklart om den oppgitte datoen er ein dato som er sett etter ei medisinsk fagleg vurdering, eller om det er ein dato fastsett ut frå ei kapasitetsvurdering eller andre forhold.

• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 30 mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten

Relevante forskrifter:

• Intemkontrollforskrifta
• Prioriteringsforskrifta
• Forskrift om ventelistregistrering

Dokumentasjon vedrørande den daglege drifta og andre viktige forhold:

• Organisasjonskart for Stavanger Universitetssjukehus og Psykiatrisk klinikk.
• Organisering av APP.
• Målsetting for Alderspsykiatrisk seksjon.
• Årsmelding for Alderspsykiatrisk seksjon.
• Rutinar for vurdering av tilviste pasientar.
• Rutinar for fagkonsulentane sitt arbeid.
• Avtale mellom poliklinikkane ved SUS for alderspsykiatri, geriatri og nevrologi om fordeling av pasientar tilviste for frmrnsutgreiing.
• Epikrisemal.
• Rutinar for vegleiing av personalet.
• Informasjonsbrev til pasienten og legen som har tilvist.
• Oversyn tilsette ved APP.

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journal for dei 12 sist ferdigbehandla pasientane.
• Alle henvisningar mottekne i september 2005 og vurderingane av desse.
• Dei 5 siste henvisningane som er avviste.
• Dei 5 siste henvisningane som er overførde til andre poliklinikkar.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Rogaland:

• Varsel om tilsynet.
• Oversending av dokumentasjonen.
• Program for tilsynet.

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå HtilRo deltok:
Dagfinn Carlsen revisjonsleiar
Paul Grude revisor

I tillegg deltok Anne Barka Andersen på formøtet, i førebuinga av tilsynet og ved gjennomgang av dei skriftlege revisjonsbevisa.

Stavanger, 6. januar 2006