INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn 
6. Deltakere på revisjonen
 
 

Rapport fra tilsyn ved Rødøy sykehjem, Rødøy kommune. Tema for tilsynet var ompasientene får den helsehjelpen de har rett til. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring
• Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. På bakgrunn av tilsynet er det gitt 5 avvik og 7 merknader.

Dato: 02.09.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rødøy sykehjem i perioden 22.03.05- 31.08.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulikemyndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rødøy kommune har 1443 innbyggere (01.01.2005). Totalt 80 personer er over 80 år, 65 personer er 80-89 og 15 personer er over 90 år. Andelen personer over 80 utgjør 5,5 % av befolkningen i kommunen, i Nordland fylke er andelen over 80 år 4,9 %. Kommunen har 22 sykehjemsplasser og 5 aldershjemsplasser, totalt 27 plasser med heldøgns bemanning. Det utgjør 33,8 % dekning for befolkningen over 80 år.

Rødøy sykehjem har til sammen 22 plasser, 14 somatiske plasser og 8 plasser i skjermet enhet. Et rom er avsatt til akuttrom og 3 plasser på somatisk avdeling er primært tenkt brukt som korttidsplasser til rehabilitering og avlastning. Det er for tiden ledige plasser i sykehjemmet. Sykehjemmet har nettopp tatt i bruk et nybygg for skjermet enhet og tre rehabiliteringsplasser. Sykehjemmet ledes av en avdelingssykepleier. Sykehjemmet har totalt 23,3 årsverk (årsrapport 2004).

Pleie- og omsorgssektoren jobber aktivt med å få på plass et intergrert kvalitetssystem og internkontrollsystem, og er kommet godt i gang med dette. Det mangler fortsatt en del arbeid knyttet til enkeltprosedyrer og iverksetting av vedtatte prosedyrer.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Mål og verdigrunnlag for omsorgsetaten i Rødøy kommune
• Rødøy kommune internkontroll — kvalitetssikring, innholdsfortegnelse og verdigrunnlag
• Prosedyre — Behandling av avvik (ikke underskrevet)
• Prosedyre — avviksregistrering (ikke underskrevet)
• Turnus Rødøy sykehjem somatisk avdeling og skjermet avdeling
• Stillingsoversikt
• Årsrapport 2004 (mottatt etter tilsynsbesøket)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• 21.03.05 Varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Nordland til Rødøy kommune
• På fax, Dokumentasjon til tilsynsbesøket fra Rødøy kommune til Helsetilsynet i Nordland
• 22.04.05 Program for tilsynet fra Helsetilsynet i Nordland til Rødøy kommune

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.04.05

Åpningsmøte ble avholdt 11.05.05

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 5 journaler ble gjennomgått (3 somatisk enhet, 2 skj ermet enhet)
• Befaring somatisk og skjermet avdeling, rom, toalett, bad, skyllerom
• Befaring medisinskap, narkotikaskap, medisintralle, nøkkelskap
• Befaring oppbevaringjournaler
• Gjennomgang perm kvalitetssikring
• Gjennomgang perm smittevern og infeksjonskontrollprogram

Sluttmøte ble avholdt 11.05.05

Beboerne på sykehjemmet har enerom. Sykehjemmet har tilsynslege (vikar) en dag per uke som også kan kontaktes på dagtid, ellers kontaktes vakthavende lege. Sykehjemmet har kjøkken med eget personale. Sykehjenimet har ansatt aktivitør 50 % x 2 stillinger. Aktivitørene er med i pleien første delen av dagen, og er aktivitør etter kl. 11.00. Det er tilbud om arbeidsstue to dager i uka for pasienter ved sykehjemmet. Sykehjemmet har eget vaskeri.

Avvik 1:
Rødøy kommune har ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov hos beboerne i sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 første og andre ledd

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

• tjenesteapparatet og tjenesreyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes
• det gis et helhetlig, samordnet ogfleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten
• brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørendë/verge/hj elpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl. a.:

• Internkontrollforskriften § 4 og 5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju ble det sagt at skriftlig prosedyre for ivaretakelse av kvalitetsforskriftens krav var påbegynt, men ikke var ferdig utarbeidet.
• Helsetilsynet i Nordland har bedt om kopi av skriftlige prosedyrer på området, men har ikke mottatt dette
• Under intervju kom det frem at innholdet i kvalitetsforskriften i liten grad var gjennomgått og drøftet.

Avvik 2:
Sykehjemmet mangler avtale med fysioterapeut.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften) § 2-1 første ledd  “Boform etter denne forskr skal gi heldøgns opphold. I tilknytning til oppholdet skal det være organisert legetjeneste, fysioterapitjeneste og sykepleietjeneste i samarbeid med andre deler av den kommunale helse- og sosialtjeneste”.
• Kvalitetsforskriften § 3 andre ledd, tiende strekpunkt,
  - nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
• Internkontrollforskriften § 4 f) og g)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det fram at kommunen mangler fysioterapeut og at sykehj emmet heller ikke har avtale omtj enester fra fysioterapeut utenfor kommunen.

Merknad 1:
Sykehjemmet har et forbedringspotensiale når det gjelder systemet med individuelle pleieplaner og primærkontakter for å styrke individuelt tilpassete og koordinerte tjenester til den enkelte beboer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Systemet med primærkontakter fungerer ikke foralle beboerne. Beboerne på skjermet enhet har alle primærkontakter, mens flere av beboerne på somatisk avdeling ikke har ratt tildelt primærkontakter.
• Sykehjemmets nye dokumentasjonssystem gir mulighet for å utarbeide pleieplaner for den enkelte bruker. Dette systemet var ikke tatt skikkelig i bruk i de to avdelingene.

Merknad 2:
Sykehjemmet har et forbedringspotensiale når det gjelder tilgang på tjenester fra offentlig tannhelsetjeneste, da tilbudet er begrenset.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det fram at Rødøy kommune ikke har tannlege, men har en tannlegeassistent. Beboere på sykehjemmet blir tilmeldt tannhelsetjenesten når tannlegeassistent i kommunen sender ut forespørsel om registrering av nye beboere. Det kan gå flere år mellom hver gang tannhelsetjenesten besøker sykehjemmet. Ved behov for tannlege må beboerne reise til ørnes.

Merknad 3:
Beboerne i somatisk avdeling må dele på få toalett og dusj/bad, som i tillegg er nedslitt.
Badet er lite estetisk og fungerte til dels som lager.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Befaring i somatisk avdeling
• Det kom fram under befaring at ingen pasienter liker å bade

Område 2: Legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1:
Sykehjemmet følger ikke sin egen rutine for legemiddelhåndering om dobbeitkontroll.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Stikkprøve ved gjennomgang av signeringslister for ilegging/utlevering av legemidler viste at dobbeltkontroll av ukesdosetter manglet ved flere tilfeller. Medisinene ble utdelt selv om dobbeltkontroll manglet.
• Under intervju kom det frem at dobbeltkontroll ikke alltid ble utført.
• Under intervju kom det frem at det ikke praktiseres dobbeitkontroll ved administrering av insulin

Merknad 2:
Avtale om farmasøytisk tilsyn blir ikke etterlevd

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det frem at kommunen har avtale om farmasøytisk tilsyn med apoteker i Meløy, men at avtalen ikke blir fulgt opp. Siste farmasøytiske tilsyn var i november 2003.

Område 3: Journalføring

Avvik 1:
Sykehjemmet har ikke utnevnt journalansvarlig

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Journalforskriften § 6 (journalansvarlig)
• Internkontrollforskriften § 4 f)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• De som ble intervjuet var usikker på hvem som var journalansvarlig
• Det fremkom ingen dokumentasjon på atjournalansvarlig var oppnevnt
• Under intervju kom det frem at innholdet i journalforskriften var lite kjent

Avvik 2:
Det er nedtegnet hvem som er nærmeste pårørende for alle pasienter, men hvem som har samtykke på vegne av pasient som ikke har samtykkekompetanse er ikke nedfelt i journalen på en eksplisitt måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Journalforskriften § 8 c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som samtykkerpå vegne av pasienten, jf pasientrettighetsioven kapittel 4.
• Internkontrollforskriften § 4 c)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av journaler
• Ved intervju med arbeidstakere kom det fram usikkerhet knyttet til hva som mentes med begrepet samtykkekompetanse og hvordan dette skiller seg fra ordningen med hjelpeverge.

Område 4: Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Avvik 1:
Sykehjemmets praksis når det gjelder arbeidstøy er ikke i tråd med faglige retningslinjer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2 b) Infeksjonsforebygging, . . .2) Det skal foreligge skriftige retningslinjer for;
  - bruk av arbeidstøy (strekpunkt seks)
• Internkontrollforskriften § 4 f)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju kom det fram at sykehjemmet ikke har arbeidstøy til personalet
• Gjennom intervju kom det fram at personalet kjøper sitt eget arbeidstøy mot en årlig klesgodtgjørelse. Det finnes ikke normer eller retningslinjer for hvor mange skift de skal anskaffe seg, hvor ofte det skal skiftes arbeidstøy eller hvordan arbeidstøyet skal vaskes.
• Gjennom intervju kom det fram at mange vasker sitt arbeidstøy hjemme, selv om sykehjemmet har vaskeri og alle kan fa vasket arbeidstøyet sitt der.
• Gjennom intervju kom det fram at også vikarer/sommervikarer må kjøpe eget arbeidstøy.

Merknad 1:
Skyllerommet på somatisk avdeling skiller ikke mellom rent og urent på en tilfredsstillende måte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Avfallet er plassert rett ved siden av rent gjennomstikksskap

Merknad 2:
Nasjonal veileder for håndhygiene anbefaler hånddesinfeksjon som førstevalg. Praksis ved Rødøy sykehjem var ikke i tråd med dette.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju kom det frem usikkerhet om innholdet i retningslinjer for håndhygiene
• Infeksjonskontroliprogram er utarbeidet, men er lite kjent blant personalet.

6. Deltakere ved tilsynet
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Fylkessykepleier Bente Lunde
Rådgiver/jurist Mona Elisabeth Paulsen Foss