INNHOLD

Rapporten er fra tilsyn med sykehjemmet ved Dønna omsorgssenter, Dønna kommune.

Tema for tilsynet var om pasientene får den helsehjelpen de har rett til. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalføring
• Smittevern og infeksj onskontrollprogram

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. På bakgrunn av tilsynet er det gitt 3 avvik og 3 merknader.

Dato: 31.08.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Dønna omsorgssenter i perioden 21.03.05- 31.08.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Dønna kommune har 1528 innbyggere (01.01.2005). Totalt 89 personer er over 80 år, 73 personer er 80-89 og 16 personer er over 90 år. Andelen personer over 80 år utgjør 5,8 % av befolkningen i kommunen, i Nordland fylke er andelen over 80 år 4,9 %. Kommunen har 22 sykehjemsplasser. Det utgjør 25 % dekning for befolkningen over 80 år.

Dønna omsorgssenter har 22 sykehjemsplasser, fordelt på 15 somatiske plasser og 7 plasser i skjermet enhet. I 2004 hadde sykehjemmet høyt belegg og overbelegg store deler av året.

Sykehjemmet ledes av en avdelingsleder. Sykehjemmet har det siste året prioritert arbeidet med kvalitetsutvikling og internkontroll. I tillegg er det satset på inkluderende arbeidsliv og oppfølging av sykemeldte. Det har vært stor nedgang i sykefraværet i løpet av 2004.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Internkontrollsystem —
• Innholdsfortegnelse
• Kvalitetssystem — Dønna sykehjem, innholdsfortegnelse
• Organisasjonskart, overordnet og etatsnivå
• Prosedyre for avviksbehandling, korrigerende og forebyggende tiltak, godkjent 03.06.04
• Avviksskjema
• Forebyggende smitteverntiltak ved Dønna sykehjem
• Infeksjonsforebyggende plan for Dønna sykehjem, januar 2004
• Prosedyre, Håndtering av kontantytelser for pasienter i Dønna sykehjem, udatert
• Opplærings- og møteplan for Dønna sykehjem 2005, 22.04.05
• Plan for opplæring — legemiddelhåndtering, ved RKK
• Prosedyre for oppnevning av hjelpeverge, udatert
• Sjekkliste for innkomst og utreise av pasienter fra Dønna sykehjem
• Stillingsbeskrivelse avdelingsleder sykehjemmet, pleieassistent, aktivitør, offentlig godkjent sykepleier, vaskeriassistent, hjelpepleierarbeidsleder kjøkken
• Avtale om farmasøytisk tilsynstjeneste for kommunehelsetjenesten mellom Dønna kommune og Mosjøen apotek. Rapport fra farmasøytisk tilsyn 2.kvartal 2005.
• Rutinebeskrivelse, primærkontakt sine arbeidsoppgaver, 04.05 .05

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• 21.03.05 Varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Nordland til Dønna kommune
• På mail, Dokumentasjon til tilsynsbesøket fra Dønna kommune til Helsetilsynet i Nordland
• 26.04.05 Program for tilsynet fra Helsetilsynet i Nordland til Dønna kommune

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.04.05

Åpningsmøtet ble avholdt 12.05.05

Intervjuer - 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 5 jouraler ble gjennomgått (3 somatisk enhet, 2 skjermet enhet)
• Befaring somatisk og skjermet avdeling, rom, toalett, bad, skyllerom
• Befaring medisinskap, narkotikaskap, medisintralle, nøkkelskap
• Befaring oppbevaringjournaler
• Gjennomgang perm kvalitetssikring
• Gjennomgang perm smittevern og infeksjonskontrollprogram

Sluttmøte ble avholdt 12.05.05

Område 1: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Beboerne på sykehjemmet har enerom, to og to beboere deler bad og toalett. Sykehjemmet har tilsynslege en dag per uke (3 timer) og tilsynslegen eller annen lege i kommunen kan ellers kontaktes på dagtid. Ut over dette kontaktes legevakten. Sykehjemmet har fysioterapeut to ganger i uken til behandling av enkeitpasienter. I tilknytning til sykehjemmet er det kjøkken og vaskeri med eget personale. Sykehjemmet har aktivitør i 50 % stilling. Hver beboer har primærkontakt. Nye beboere meldes til den offentlige tannhelsetjenesten i kommunen ved innflytting.

Avvik 1:
Dønna kommune har ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov hos beboerne i sykehjemmet på en systematisk måte. Det er utarbeidet elementer som kan inngå i en samlet oversikt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (kvalitetsforskriften) § 3 første og andre ledd

Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:
- tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes
- det gis et helhetlig, samordnet ogfleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten
- brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skrjfilige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Med det menes bl. a.:…

• Internkontrollforskriften § 4 og 5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju ble det sagt at skriftlig prosedyre for ivaretakelse av kvalitetsforskriftens krav var påbegynt, men ikke var ferdig utarbeidet.
• Helsetilsynet i Nordland har bedt om kopi av skriftlige prosedyrer på området. Vi har mottatt prosedyrer og sjekklister som kan anses å være elementer i en slik oversikt.
• Under intervju kom det frem at innholdet i kvalitetsforskriften i liten grad var gjennomgått og drøftet.
• Under intervju kom det fram usikkerhet knyttet til utarbeidelse og bruk av pleieplan

Område 2: Legemiddelhåndtering

Avvik 1:
Eventuelt-medisiner oppbevares på medisinrommet i en dosett. Medisinen er tatt ut av originalembalasjen, men oppbevares ikke pasientbundet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Legemiddelforskriften § 6. Oppbevaring m.v., 7. Legemidlene skal oppbevares i samme embalasje som de blir utlevert ifra apotek

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Befaring av medisinrom og medisintralle
• Under intervju ble det sagt at ulike eventuelt-medisiner ble lagt i egen dosett

Område 3: Journalføring

Avvik 1:
Sykehjemmet har ikke rutine som sikrer at hvem som har samtykke på vegne av pasient som ikke har samtykkekompetanse blir nedfelt i journalen på en eksplisitt måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Journalforskriften § 8 c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det nedtegnes hvem som samtykker på vegne av pasienten, jf pasientrettighetsioven kapittel 4.
• Internkontrollforskr § 4 c)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av journaler
• Ved intervju med arbeidstakere kom det fram usikkerhet knyttet til hva som mentes med begrepet samtykkekompetanse og hvordan dette er å forstå i forhold til ordningen med hjelpeverge
• Saksbehandler i omsorgstjenesten har et spørreskjema til bruk som også inneholder spørsmål om pasienten har samtykkekompetanse

Merknad 1:
Sykehjemmet har papirbasert pasientjournal som er todelt med en legejournaldel og en del for pleiepersonell og annet helsepersonell. Disse oppbevares adskilt. Journalen kan deles i en hovedjournal og en tilleggsjournal. Det skal da fremgå av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder. Legejournaldelen var lite strukturert. Ansvaret som system- og journalanvarlig er todelt mellom avdelingsleder og tilsynslege.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det frem at sykehjemmet ikke har en samlet pasientjournal
• Befaring viste at sykepleiedokumentasjonen oppbevares i låst tralle, mens legedokumentasjon oppbevares i låst skap på legekontoret. Hver legejournal er merket med hvem som er journalansvarlig.
• Gjennomgang av flere papirbaserte pasientjournaler

Område 4: Smittevern og infeksjonskontrollprogram

Merknad 1:
Skyllerommet på somatisk avdeling skiller ikke mellom rent og urent på en tilfredsstillende måte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Befaring skyllerommet somatisk avdeling

Merknad 2:
Sykehjemmets prosedyre i håndvask er ikke revidert i tråd med Nasjonal veileder for håndhygiene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av Prosedyre for håndhygiene i Infeksjonsforebyggende plan for Dønna sykehjem
• Under intervju kom det frem usikkerhet knyttet til hvilke rutine som gjelder for håndhygiene

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Fylkessykepleier Bente Lunde
Rådgiver/jurist Mona Elisabeth Paulsen Foss