INNHALD

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dci reviderte områda.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Handtering av legemidlar
• Ivaretaking av pasientrettar med omsyn til informasjon og medverknad ved legemiddelbehandling
• Ivaretaking av smittevem i sjukeheimen

Kommunen har ein del retningsliner og prosedyrar for legemiddelhandtering, men tilsynet avdekka behov for forbetringstiltak på desse områda. Det framkom her to merknader. Revisjonen avdekka eit avvik knytt til manglande infeksjonskontroliprogram i sjukeheimen.

Dato.05 .07.2005

Asbjørn Berge

revisor revisor

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved pleie- og omsorgstenesta i Sandøy kommune i perioden 21. — 22.04.2005. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Møre og Romsdal i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar intemkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftieg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Sandøy kommune var under omorganisering som m.a. innebar endringar i organiseringa av helse- og omsorgstenesta.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart og delegasjonar
• Oversyn over tilsette i kommunen si pleie- og omsorgsteneste Motteke under tilsynet:
• Internkontrollsystem for handtering av legemidlar, samt prosedyrar og retningsliner
• Kvalitetssystem for legemiddelhandtering
• Skjema for delegering av legemiddelhandtering frå lege
• Rapport frå farmasøytisk tilsyn

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Møre og Romsdal:

• Varsel om tilsyn med kommunen ved brev av 28.02.2005
• Brev av 14.03.2005 med ynskje om utsetting av tilsynet
• Brev av 3 1.03.2005 med liste over tilsette og organisasjonskart
• Brev av 06.04.2005 med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfatta følgj ande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 28.02.2005

Opningsmøte vart halde 21.04.2005 kl. 1100

Intervju
8 personar vart intervjua.

Verifikasjonar

Følgjande verifikasjonar vart gj ennomførde:

• Dokumentgjennomgang av 4 journalar for bebuarar i sjukeheim og 4 journalar for tenestemottakarar i heimebasert omsorg inklusive journalar frå fastlegen
• System for dokumentasjon av avvik ved medisinutdeling
• System for dokumentasjon av legging i og kontroll av vekedosettar
• System for dokumentasjon av utdeling av medisin frå dosett

Sluttmøte vart halde 22.04.2005 kl. 1130

Område 1: Handtering av legemiddel i pasientbehandlinga

Merknad:
Kommunen manglar eit heilskapeleg system for handtering av legemiddel

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen manglar eit heilskapeleg system for handtering av legemiddel
• Kommunen har utarbeidd utkast til prosedyrar for handtering av legemidlar
• Lege har gitt generell fullmakt til utdeling av legemiddel til sjukepleiarar og pleiepersonell med legemiddelkurs.
• Kommunen har ikkje eit system for fagleg oppfølging av legemiddelhandtering
• Krav til skriftieg ordinering blir ikkje alltid oppfylt
• Informasjon om nødvendige helseopplysningar blir ikkje systematisk gitt til samarbeidande personell
• Kommunen bør vurdere nærare talet på tilgjengelege nøldar til legemiddelskapa.

Kommentarar:
Behandling av pasientar med legemiddel er ei oppgåve som helsepersonell kan utføre som legen sin medhjelpar, jf, helsepersonellova § 5 og 11. Det er oftast nødvendig at slik bruk av medhjelpar blir regulert i kommunen sine prosedyrar eller retningsliner der det m.a. kjem fram kven som har slik mynde og kva for oppgåver det gjeld. Slik mynde kan berre gjevast av den lege som skriv ut legemidlet og legen avgjer kva for omfang myndet skal ha.

Etter forskrift av 18.11.1987 om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helseteneste § 2 skal kommunen sjå til at legemiddelforsyninga blir organisert og praktisert i samsvar med lov og forskrift m.v. I sjukeheimen har styrar det administrative ansvar for at legemiddelforsyninga er organisert i samsvar med forskrifta. Begge desse oppgåvene er av administrativ art og kan delegerast etter kommunelova sine reglar.

I følgje § 9 i forskrifta skal farmasøytisk kandidat føre tilsyn med legemiddellager i sjukeheim m.v. minst ein gong kvart kvartal. Slikt tilsyn var sist utført 03 .06.2004.

For å kunne ivareta desse krava på best mogeleg måte må kommunen sikre at det blir etablert systematisk avviksbehandling med oppfølging og korrigeringar når det oppstår svikt eller feil.

Merknad:
Kommunen har ikkje eit system som sikrar pasienten informasjon og samtykke til behandlinga.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje retningsliner for informasjon til pasientar
• Informasjon til pasientar og pårørende blir ivareteke i noko grad m.a. ved samtale.
• Informasjonen blir ikkje systematisk dokumentert i pasientjournalen
• Pasienten sitt samtykke til helsehjelp blir ikkje dokumentert i pasientjournalen

Kommentarar:
I følgje § 10 i helsepersonellova har den som yter helsehjelp plikt til å informere pasienten. I følgje lov om pasientrettar § 3-2, skal pasienten ha den informasjon som er nødvendig, m.a. informasjon om mogleg risiko og biverknader ved behandlinga. I følgje forskrift av 21.12. 2000 om pasientjournal § 8 pkt i, skal det vere dokumentert i pasientjouralen at informasjon er gjeve og hovudinnhaldet i informasjonen. På same vis skal det i følgje § 8 pkt j, dokumenterast om pasienten har samtykka til helsehjelpa som det er aktuelt å gi. Såleis kan ein normalt ikkje behandle pasientar med legemiddel utan at pasienten — eller evt. pårørande, jf. lov om pasientrettar § 4-6 — har samtykka i behandlinga.

Område 3: Smittevern i sjukeheimen

Avvik:
Kommunen har ikkje eit system for vern mot smittsame sjukdomar i sjukeheimen

Avvik frå følgjande myndigheitskrav:

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner av 05.07.1996:
Kap. 2. Infeksjonskontroliprogram, tiltak, organisering og rapportering i den enkelte institusjon

§ 2-1. Plikt til å ha infeksjonskontroliprogram og ansvar for gjennomføring

“Alle helseinstitusjoner skal ha et infeksjonskontroliprogram. Programmet skal også omfatte tiltak for å verne personalet mot smitte. Infeksjonskontroliprogrammet skal angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmet omfatter.

Institusjonens ledelse skal sørge for at infeksjonskontrollprogrammet utformes, iverksettes og vedlikeholdes som en del av virksomhetens internkontrollsystem. Institusjonens ledelse og enhver som utfører verv eller arbeid for denne, skal påse at bestemmelsene gitt i kap. 2 overholdes.”

§ 2-2. Tiltak

Et infeksjonskontrollprogram etter § 2-] skal som minimum inneholde følgende tiltak:

a)infeksjonsovervåking,

b)infeksjonsforebygging”

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Kommunen har ikkje utarbeidd infeksjonskontrollprogram

Oversikt over personar frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Møre og Romsdal deltok:
Ass. fylkeslege/revisor Bergljot Vinjar, fylkessjukepleiar/revisor Marie Eide, seniorrådgivar/revisjonsleiar Asbjørn Berge