INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Reviderte områder
5. Funn
Vedlegg 1 Deltakere ved tilsynet
Vedlegg 2 Dokumentunderlag
 

Sammendrag

Tilsynsrapporten gjelder tilsyn ved Nordlandssykehuset Bodø somatikk, avdeling for indremedisin og hudsykdommer, post R3. Tilsynets hovedfokus var hvordan virksomheten (sykehuset) har organisert enkelte tjenester ved post R3 slik at pleiepersonalet (sykepleierefhj elpepleiere) kan ivareta sentrale oppgaver. Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon og omhandlet følgende oppgaver:

• Kommunikasjon/dokumentasjon internt i avdelingen
• Mottakelse/utskrivning av pasienter
• Medisinsk faglige delegerte oppgaver, herunder legemiddelhåndtering, infusjoner og lignende
• Ivaretakelse av grunnleggende behov

Posten har vært preget av stort overbelegg, stort arbeidspress, sykemeldinger og mange vikarer. Pleietj enesten er en vesentlig del av tj enestetilbudet til pasientene som innlegges i posten, men tilbudet til pasientene er avhengig av postens virksomhet som helhet. Pleietj enesten må derfor ses i sammenheng med virksomheten som helhet, hvordan virksomheten i posten som helhet er organisert og hvordan ansvarsforholdene i posten er fordelt. Sykepleietjenesten har prioritert å ivareta medisinsk faglige oppgaver. Det er i mindre grad avsatt tid til å ivareta selvstendige sykepleiefaglige funksjoner i form av pleie- og omsorgsoppgaver.

Denne rapporten beskriver 5 avvik og 3 merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Avvik 1
Det blir ikke utpekt informasj onsansvarlig person for den enkelte pasient

Avvik 2
Det blir ikke utpekt pasientansvarlig lege for den enkelte pasient

Avvik 3
Det blir ikke utpekt journalansvarlig med overordnet ansvar for den enkelte pasientjournal.

Avvik 4
Pleiepersonalets dokumentasjon i pasientjournalen er mangelfull

Avvik 5
Virksomheten sikrer ikke at nyansatte og vikarer blant pleiepersonalet ifir den opplæring som er nødvendig for å kunne utføre sitt arbeid forsvarlig.

Merknad 1
Medisinsk post R3 har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre god informasjon og kommunikasjon mellom pasient/pårørende og pleiepersonell i posten.

Merknad 2
Pleiepersonalet har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at mottakelse av nye pasienter i posten er i tråd med god praksis.

Merknad 3
Post R3 har et forbedringspotensiale når det gjelder rutiner som sikrer at den enkelte pasient ifir ivaretatt grunnleggende behov på en god måte.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset Bodø somatikk, avdeling for indremedisin og hudsykdommer, post R3, i perioden 26.04.05- 01.09.05

Tilsynet er en oppfølging etter at Helsetilsynet i Nordland og Arbeidstilsynet mottok en bekymringsmelding datert 03.03.05 fra sykepleierne ved medisinsk avdeling R3. De var bekymret for om driften i posten ikke var forsvarlig på bakgrunn av en situasjon preget av mange korridorpasienter, høyt arbeidspress, mange vikarer (inntil 100 per uke) og høyt sykefravær. Helsetilsynet i Nordland hadde tidligere mottatt og behandlet en liknende bekymringsmelding fra sykepleierne ved medisinsk post R4. På bakgrunn av de to bekymringsmeldingene ble det 12.05.05 avholdt møte mellom Nordlandssykehuset, Helsetilsynet i Nordland og Arbeidstilsynet. I møtet skisserte avdelingsledelsen tiltak for å redusere overbelegg i avdelingen og bedre vikarsituasjonen. Etter møtet besluttet Helsetilsynet i Nordland å følge opp saken med tilsyn ved R3 hvor vi ønsket å se nærmere på hvordan virksomheten (sykehuset) har organisert enkelte tjenester ved post R3 slik at pleiepersonalet (sykepleiere/hjelpepleiere) kan ivareta sentrale oppgaver.

Arbeidstilsynet vil følge opp bekymringsmeldingen gjennom sin planlagte tilsynsvirksomhet i spesialisthelsetjenesten, “God vakt”.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin intemkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Nordlandssykehuset HF består av Nordlandssykehuset somatikk Bodø, Nordlandssykehuset psykiatri Bodø og Nordlandssykehuset Lofoten. Nordlandssykehuset somatikk Bodø er bl.a. lokalsykehus for 12 kommuner med en befolkning på til sammen omkring 78.000 mennesker.

Avdeling for indremedisin og hudsykdommer (medisinsk avdeling) har til sammen 72 senger. I tillegg ble 9 senger for medisinske pasienter opprettet ved Kvinneklinikken fra 18. mars 2005 for å avhjelpe problemet med overbelegg og korridorpasienter på medisinsk avdeling.

Det er planer om å åpne en ny medisinsk avdeling tidligst i november 2005, tidspunktet er usikkert.

I 2004 var 46 % av heldøgnspasientene i medisinsk avdeling 70 år eller eldre, andelen øyeblikkelig hjelp var 69,7 %, beleggsprosenten var 96,3 % og gjennomsnittlig liggetid var 5,2 dager. I perioden 01.01.05-3 1.03.05 var andelen øyeblikkelig hjelp 67,5 %, beleggsprosenten var 110,2 % og gjennomsnittlig liggetid var 5,7 dager. Statens helsetilsyn anbefaler i veileder IK-2730 gjennomsnittlig beleggsprosent på 85 % for avdelinger med høy andel øyeblikkelig hjelp.

Pasientene som innlegges i sengepostene er ofte de sykeste, da sykehuset i utgangspunktet behandler flest mulig pasienter poliklinisk, i dagpost eller tilbyr overnatting i sykehotellet.

Medisinsk avdeling ledes av en avdelingssjef som har overordnet ansvar for virksomheten i avdelingen. Avdelingsoverlegen for medisinsk avdeling har det medisinskfaglige ansvar, medisinsk systemansvar, personal- og økonomiansvar for legetjenesten. Oversykepleier er i stab til avdelingssj efen med systemansvar for sykepleiefaget, systemansvar for overordnet /avdelingsgjennomgripende funksjoner og kvalitetssystemer (unntatt medisin- og kontorsystemer) og er veileder med hensyn til pasientflyt i avdelingen og med samarbeidende avdelinger. Det siste området innebærer bl.a. at oversykepleier har ansvar for fordeling av øyeblikkelig hjelp på postene i avdelingen og omfordeling av ev. overbelegg mellom postene eller til andre avdelinger.

Medisinsk avdeling R3 er sengepost for pasienter med lungesykdommer og blodsykdommer. I tillegg innlegges hudpasienter ved posten (behandlingsansvarlig er hudoverlegen), tuberkulosepasienter og suicider. Også pasienter med andre medisinske sykdommer kan bli innlagt i posten. R3 har 26 senger fordelt på 10 to sengs rom og 6 en sengs rom. Det er bad og toalett tilknyttet det enkelte pasientrom.

I målsettingen for post R3 står det:

• Vi på R3 ønsker å gi pasienten helhetlig behandling og omsorg på et høyt faglig nivå.
• Å ivareta pasientens medbestemmelse og respektere hans ønsker
• Å være oppmerksom på pasientens fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov
• Å ivareta pårørende
• Å opprette og ivareta tverrfaglig samarbeid
• Å sørge for god dokumentasjon fra alle samarbeidspartnere
• Å ivareta det estetiske miljøet i avdelingen

Lungeseksjonen og hematologisk seksjon ledes av hver sin seksjonsoverlege. I tillegg er det to overleger og fire assistentleger, samt turnusleger i posten. Spesialitetene lunge og hematologi ble sammenslått til en post i 2000 med felles avdelingssykepleier og assisterende avdelingssykepleier. Det har de siste årene vært en del skifte i postens sykepleiefaglig ledelse. Lungeseksjonen har 0,5 fagsykepleierstilling. Hematologisk seksjon har tilsvarende stilling, men den er for tiden vakant. Personale er tilknyttet enten lungeseksjonen eller hematologisk seksjon. Posten har en postsekretær.

De to seksjonene er inndelt i to grupper hver på dagtid med hver sin sykepleier som gruppeleder. Pleiepersonalet går tredelt turnus. Bemanningsplanen er satt opp med 9 på dagvakt, 7 på aften og 3 på nattevakt. Totalt har posten 32,5 stillinger for pleie, 10 hj elpepleierstillinger og 22,5 sykepleierstillinger.

Post R3 hadde i løpet av januar, februar og mars 2005 188 korridorpasienter (7,2 % av pasientene i korridor). Etter åpningen av 9 nye senger ved Kvinneklinikken i mars er overbelegget redusert ved R3. Det er knyttet usikkerhet til hvordan dette vil fungere framover. Sykefraværet i personalgruppen var for mars 2005 24,9 % og april 14 %.

Sykehuset bruker journalføringssystemet DIPS. Det er vedtatt at sykehuset skal bruke DOC MAP som et felles kvalitets- og internkontrollsystem for Helse Nord. Foreløpig er det gamle kvalitetssystemet i bruk.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.04.05

Åpningsmøte ble avholdt 07.06.05. Tilsynet startet dagen før, 06.06.05, med to intervju og gjennomgang av 11 elektroniske journaler.

Intervjuer - 7 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av 11 elektroniske jouraler, utskrevne pasienter siste måned fordelt på begge seksjoner
• Gjennomgang av 10 papirjournaler på inneliggende pasienter (5 blodseksjonl5 lungeseksjon)
• Befaring i posten

Sluttmøte ble avholdt 07.06.05

Område 1: Kommunikasjon/dokumentasjon internt i avdelingen

Tilsynet skulle avklare:

• om pasienten og pårørende mottar nødvendig informasjon og f anledning til å gi nødvendig informasjon i løpet av opphold i sengeposten
• om involvert helsepersonell/pleiepersonell på R3 kommuniserer relevant og nødvendig pasientinformasjon seg i mellom når pasienten er innlagt i sengepost, herunder mellom:
  - lege og pleiepersonell
  - pleiepersonell på henholdsvis dag, kveld og nattevakter.
• om pleiepersonalets dokumentasjon i pasientjournalen er forsvarlig

Område 2: Mottakelse/utskrivning av pasienter

Tilsynet skulle avkiare:

• om pasientene ble mottatt på en forsvarlig måte i sengeposten
• om pasientene ble utskrevet på en forsvarlig måte fra sengeposten

Område 3: Medisinsk faglig delegerte oppgaver, herunder legemiddelhåndtering, infusjoner og lignende.

Tilsynet skulle avkiare:

• om pleiepersonalet utførte medisinsk faglige oppgaver på en forsvarlig måte, herunder legemiddelhåndtering og infusjoner
• om opplæring av nyansatte og vikarer i pleiepersonalet er tilstrekkelig

Område 4: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Tilsynet skulle avkiare:

• om pasientene får ivaretatt sine grunnleggende behov på en forsvarlig måte under oppholdet i sengeposten

Tilsynets hovedfokus var hvordan virksomheten (sykehuset) har organisert enkelte tjenester ved post R3 slik at pleiepersonalet (sykepleiere/hjelpepleiere) kan ivareta sentrale oppgaver. Selv om hovedfokus i tilsynet var rettet mot sykepleietjenesten, så er det nødvendig å se tjenesten i sammenheng med resten av virksomheten, hvordan tjenestene i posten ellers er organisert og ansvar fordelt.

Avvik 1:
Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven § 10 Informasjon til pasienter m.v.
  Den som yter helsehjelp, skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasientrettighetsioven § 3-2 til § 3-4. I helseinstitusjoner skal informasjon etter første punktum gis av den som helseinstitusjonen utpeker.
  
  Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om plikten til informasjon.
  
  Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. Innholdet i internkontrollen

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Informasjonsansvar er tillagt en gruppe og ikke en person. I skriv vedrørende “Funksjonsbeskrivelse for pasientansvarlig lege, informasjonsansvar og journalansvar” fra avdelingsoverlegen ved medisinsk avdeling datert 06.05.05, er informasj onsansvar lagt til det legeteam som til enhver tid har ansvaret ved den enkelte seksj on.
• Det kom fram under intervju at pasientene ved R3 ikke far skriftlig eller muntlig informasjon om hvem som er informasjonsansvarlig.
• Det er utarbeidet et utkast til informasjonsbrosj yre til pasientene ved R3. I utkastet er det ikke sagt noe om informasjonsansvarlig person.

Kommentar:
Den som er utpekt som ansvarlig for å gi informasjon i helseinstitusjon, har ansvaret for at pasienten faktisk får informasjon og at informasjon tilfredsstiller de kravene som er gitt i regelverket. Det er også denne personen pasienten kan henvende seg til for å få fullstendig informasjon. For øvrig er det opp til den enkelte helseinstitusjon å utarbeide egne rutiner eller retningslinjer for hvordan informasjonsplikten skal overholdes. Det vil være arbeidsgiver (den systemansvarlige) som har ansvaret for å sikre informasj onsrutiner i helseinstitusj oner.

Avvik 2:
Det blir ikke utpekt pasientansvarlig lege for den enkelte pasient

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelestjenesteloven § 3-7 og forskrift om pasientansvarlig lege § 3, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4
• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7. Om pasientansvarlig lege m. m. Departementet kan iforskr gi bestemmelser om pasientansvarlig lege og tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Funksjonen som pasientansvarlig lege er tillagt en gruppe og ikke en person. I skriv vedrørende “Funksjonsbeskrivelse for pasientansvarlig lege, informasjonsansvar og jouralansvar” fra avdelingsoverlegen ved medisinsk avdeling datert 06.05 .05, er funksjonen som pasientansvarlig lege lagt til det legeteam som til enhver tid har ansvaret ved den enkelte seksjon.
• Det kom fram under intervju at pasientene ved R3 ikke får skriftlig eller muntlig informasjon om hvem som er pasientansvarlig lege.
• Det er utarbeidet et utkast til informasjonsbrosjyre til pasientene ved R3. I utkastet er funksjonen som pasientansvarlig lege gitt som et gruppeansvar lagt til legeteamet med ansvar for den enkelte seksjon.
• Ved gjennomgang av 21 journaler gikk det ikke frem avjournalen hvem som var pasientansvarlig lege

Kommentar:
Formålet med ordningen pasientansvarlig lege er å skape kontinuitet i møtet mellom pasienten og helsetjenesten ved å styrke en samordnet behandling og kommunikasjon mellom lege og pasient, j f. forskrift om pasientansvarlig lege § 1. I forskriften § 3 første ledd heter det at dersom det ikke er klart unødvendig skal leder i avdelingenlenheten peke ut en pasientansvarlig lege snarest råd etter innleggelse av pasienten. Pasienten skal straks få vite hvem som er hans/hennes pasientansvarlige lege, og orienteres om hvilke oppgaver vedkommende har. I bestemmelsens fjerde ledd heter det at det skal fremgå av pasientjournal og epikrise hvem som er pasientansvarlig lege. Dersom det synes klart unødvendig å peke ut pasientansvarlig lege, skal dette begrunnes i journalen.

Avvik 3:
Det blir ikke utpekt jouralansvarlig med overordnet ansvar for den enkelte pasientjournal.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal § 6, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.
• Forskrift om pasientjournal § 6:
  
  I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen, jf helsepersonelloven § 39 andre ledd.
  
  I helseinstitusjon er det den journalansvarlige som skal sørge for atjournal blir opprettet.
  
  Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig.
  
  Den journalansvarlige kan ikke beslutte at opplysninger ikke skal stå ijournalen dersom opplysningene er av betydning som dokumentasjon for uenighet mellom helsepersonell i faglige spørsmål vedrørende helsehjelpen som ytes pasienten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Funksjonen som journalansvarlig er delt mellom avdelingsoverlegen og seksjonsoverlegene i skriv vedrørende “Funksjonsbeskrivelse for pasientansvarlig lege, informasjonsansvar og journalansvar” fra avdelingsoverlegen ved medisinsk avdeling datert 06.05.05.
• Ved gjennomgang av journaler var den enkelte pasientjournal ikke påført journalansvarlig.

Kommentar:
Helsepersonelloven har ingen bestemmelse om hvem som skal eller kan være journalansvarlig. I utgangspunktet kan det utpekes journalansvarlig fra en hvilke som helst helsepersonellgruppe, men i praksis vil det være en begrenset krets som hensiktsmessig kan ivareta dette koordineringsansvaret. Ved valg av journalansvarlig bør det bl.a. tas hensyn til vedkommendes faglige kvalifikasjoner, organiseringen av institusjonens virksomhet og kontinuitet i forhold til pasienten. Det kan ofte være hensiktsmessig at flere av de funksjoner eller roller som helselovene gir anvisning på ivaretas av samme person, slik at den journalansvarlige person er den samme som innehar en eller flere av de andre funksjonene.

Avvik 4:
Pleiepersonalets dokumentasjon i pasientjournalen er mangelfull

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven § 39 og 40, jf. journalforskriften § 8. Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. Innholdet i internkontrollen
• Helsepersonelloven § 39. Plikt til å førejournal
  
  Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journalfor den enkelte pasient. Plikten til å førejournal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.
  
  I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.
  
  Departementet kan i forskr helsepersonell som nevnt i første ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal).
  
  § 40. Krav til journalens innhold m.m.
  
  Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.
  
  Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.
  
  Departementet kan i forskr gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring avjournal.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pleiepersonalets journalføring i 11 elektroniske journaler og av 10 papirjournaler viste at
  - det kun i 2 av 21 journaler var det skrevet sykepleiefaglig innkomstnotat
  - det i liten grad var dokumentert grunnleggende behov eller funksjonsnivå
  - det i liten grad var dokumentert om informasjon var gitt eller mottatt til/fra pasient eller pårørende
• Under intervju kom det fram at overbelegg og travle vakter lett medfører at dokumentasjon blir utelatt eller må gjøres på overtid.
• Det skrives fortløpende rapport fra den enkelte vakt i den elektroniske journalen av pleiepersonalet. For å danne seg en oversikt over utviklingen og situasjonen til pasienter som er i posten over tid må helsepersonell lese seg gjennom alle rapportene fra enkeltvaktene, da sammendrag/oversikt mangler.
• Ved gjennomgang av elektroniske pasientjournaler var enkelte scannede dokumenter uleselige. Under intervju kom det fram at det kunne være opplysninger som var ført med blyant.
• Under pasientens opphold i posten føres journalen delvis papirbasert og delvis elektronisk. Det går ikke fram informasjon om at det er opprettet en elektronisk journal og en papirjournal eller hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske og hvilke som føres i papirjournalen.

Avvik 5
Virksomheten sikrer ikke at nyansatte og vikarer blant pleiepersonalet fikk den opplæring som er nødvendig for å kunne utføre sitt arbeid forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-10 Opplæring, etterutdanning og videreutdanning
  
  Virksomheter som yter helsetjenester som omfattes av denne loven, skal sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig.
• Det vises også til forskrift om intemkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. Innholdet i internkontrollen

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det fram at virksomheten ikke sikrer at nyansatte og vikarer blant pleiepersonalet fikk den opplæring og gjennomgang av rutiner som posten selv har lagt opp til.
• Under intervju kom det fram at flere nyansatte ikke hadde hatt fadder, eller fulgt den opplæring de etter planen skulle ha for å fungere forsvarlig i posten.
• Ansatte som kommer inn i posten som sommervikarer og i andre vikariater vil ikke nødvendigvis få gjennomgått fullstendig opplæring som nyansatt.
• Det kom fram under intervju at det i en periode hvor det har vært mye å gjøre i posten, så har det ikke vært kapasitet til å følge opp nyansatte etter egne rutiner.
• Vi fikk forevist skriftlige rutiner for opplæring av nyansatte i posten som skal iverksettes, med bl.a. egen sjekkliste med signeringsfelt.

Merknad 1:
Medisinsk post R3 har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre god informasjon og kommunikasjon mellom pasient/pårørende og pleiepersonell i posten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det frem usikkerhet omkring hvilke områder pleiepersonalet (sykepleier og hjelpepleiere) har ansvar for å informere om.
• Pleiepersonalet har organisert ansvaret for den enkelte pasient som et teamansvar (teamsykepleie). Hver seksjon er delt i to team (grupper). Pasientene har fram til nå ikke fått noen orientering om at posten er organisert slik og hvor han/hun kan henvende seg ved behov for informasjon.
• Det kom fram under intervju at sykepleierne synes de har lite kontakt med pasientene. De begrunner dette med mange arbeidsoppgaver og lite tid til samtaler.
• Ved gjennomgang av journaler/sykepleiedokumentasjon fant vi lite dokumentasjon som omtalte informasjon til/fra pasient eller pårørende.
• Det kom fram under intervju og befaring at kun 6 pasientrom er enkeltrom, resten er dobbeltrom. Egne samtalerom, som legger til rette for at pasient/pårørende og pleiepersonell/annet helsepersonell kan ha en åpen og god kommunikasjon, er lite tilgjengelig i posten.

Kommentar:
Kapittel 3 i pasientrettighetsloven omhandler pasientens rett til medvirkning og informasjon. I § 3-2 første ledd står det at pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Helsehjelp er definert som “Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell”, jf. § 1-3 bokstav c. Det innebærer at alt helsepersonell må være bevisst sitt informasj onsansvar. Det helsepersonell som har det faglige ansvaret for helsehjelpen har plikten til å gi informasjon. Det helsepersonell som er i kontakt med pasienten, vil alltid ha en alminnelig plikt til å gi informasjon og svare på spørsmål.

Merknad 2:
Pleiepersonalet har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre at mottakelse av nye pasienter i posten er i tråd med god praksis.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er skriftlig utarbeidet “Rutine for mottakelse av ny pasient til medisinsk post 3 (R3) utenom selve pasientomsorgen”.
• Det er ikke skrevet noe om innkomstsamtale med nye pasienter i informasjonsskrivet til ansatte, jf. døgnrytmeplanen.
• Det er ikke beskrevet noe om mottakelse av pasient i informasjonsskrivet til ansatte, jf. ansvar for et pasientrom.
• Under intervju kom det fram at sykepleieme i stor grad kun bruker prejournalen til å fylle ut hovedkort og lignende.
• Under intervju kom det fram at sykepleierne opplevde at det ikke var tid til å gjennomføre innkomstsamtaler med nye pasienter.
• Ved gjennomgang av sykepleiedokumentasjonen var innkomstrapport i liten grad dokumentert
• Posten har i sine rutiner i liten grad konkretisert hva en sykepleiefaglig innkomstrapport bør inneholde av informasjon.

Kommentar:
Vi har valgt å ikke skrive merknad knyttet til utskrivningsrutiner, da virksomheten selv hadde tatt tak i å kvalitetssikre dette området. Det var den siste tiden registrert en del avviksmeldinger knyttet til utskrivning av pasienter. For å kvalitetssikre utskrivningsrutinene er det utviklet et signeringsskjema for hver oppgave knyttet til utskrivning av den enkelte pasient. Skjemaet var ikke tatt i bruk enda.

Merknad 3:
Post R3 har et forbedringspotensiale når det gjelder rutiner og praksis som sikrer at den enkelte pasient får ivaretatt grunnleggende behov på en god måte.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er en sentral del av postens egen målsetting at pasientenes grunnleggende behov, medbestemmelse, samt pårørende skal ivaretas.
• Mange av postens pasienter er alvorlig syke og døende mennesker med et stort behov for hjelp til ivaretakelse av grunnleggende behov.
• Det er skriftlig skissert døgnrytmeplan for R3. Det er informert om døgnrytme i informasjonsperm på det enkelte pasientrom. Det er utarbeidet rutine for “Hva innebærer det å ha ansvar for et pasientrom”. Rutinene som er skissert i døgnrytmeplanen og ansvar for pasientrom beskriver bl.a. rutiner knyttet til ivaretakelse av grunnleggende behov som mat og drikke (ernæring), hjelp til stell (hygiene). Hovedfokus er på fysiske behov, beskrivelse av psyksiske, sosiale og åndelig behov er ikke omtalt.
• Under intervju kom det fram at stort arbeidspress i perioder gjør det vanskelig å ivareta den enkelte pasient og pårørende slik pleiepersonalet ønsker.
• Ved gjennomgang av pasientjournaler var kartlegging av og ivaretakelse av grunnleggende behov lite dokumentert. I institusjonens dokumentasjonssystem er det egne skjema med rubrikker for registrering av pasientenes funksjonsnivå og grunnleggende behov. Disse var i liten grad utfylt.
• Fagsykepleier på lungeseksjonen har konsentrert seg om medisinsk faglige prosedyrer
• Hematologisk seksjon har vakant fagsykepleierstilling.
• Kreftsykepleierstillingene går i vanlige sykepleierstillinger, dvs, at de ofte går som gruppeledere og det kom fram under intervju at det i liten grad er avsatt tid for dem til å bruke sin spesialkompetanse i posten.

Kommentar:
Pasientene som blir innlagt i posten er gjerne de sykeste og posten har ofte også døende pasienter. Selv om sykehuspasientenes rett til ivaretakelse av grunnleggende behov ikke er forskriftsfestet slik som i kommunehelsetjenesten, så er ivaretakelse av pasientenes grunnleggende behov å anse som en vesentlig del av forsvarlighetskravet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. I helsepersonelloven § 4 om forsvarlighet står det at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Kunnskap om ivaretakelse av grunnleggende behov er en vesentlig del av utdannelsen hos pleiepersonalet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Rådgiver/jurist Mona E. P. Foss
Fylkessykepleier Bente Lunde
Fylkessykepleier Benthe Westgaard

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Målsetting for post R3
• Organisasjonspian for Avdeling for indremedisin og hudsykdommer. Denne omfatter også ledernes ansvarsområder
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlegen. Det er ikke utarbeidet ny stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleiere. De følger funksjonsbeskrivelsen som er utarbeidet av NSF. Oversykepleier har ikke samme funksjon som tidligere. Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse, men funksjonen er kort beskrevet i organisasjonsheftet.
• Utlysningstekst for avdelingssykepleier, assisterende avdelingssykepleier og fagsykepleier beskriver også arbeidsoppgavene deres.
• Funksjonsbeskrivelse pasientansvarlig legeteam, informasjonsansvarlig og journalansvarlig.
• Informasjonshefte til ansatte ved hematologisk og lungemedisinsk avdeling med en del rutiner og sjekkliste for nyansatte.
• Avdelingssjefens møteplan for våren 2005
• Det er vedtatt at sykehuset skal bruke DOC MAP som et felles kvalitets- og internkontrollsystem for Helse Nord. Foreløpig er det gamle kvalitetssystemet i bruk.
• Nye epikrisemaler
• Samarbeidsavtale med Bodø kommune, samt A og B skjema som brukes til øvrige Salten kommuner.
• Sjekkliste ved utskrivning fra avdelingen.
• Utdrag fra heftet om legemiddelhåndtering (ligger i DOC MAP). Det holdes kurs i legemiddelhåndtering med visse mellomrom.
• Informasjonshefte til assistent leger og medisinske studenter.
• Perm - referat fra ulike møter (drift/administrasjon/samarbeid)
• Perm - avviksmeldinger. Det var registrert 8 avviksmeldinger innkommet fra mars og til tilsynsdagen
• Perm - lover og forskrifter, oppdatert.
• Perm - personaladministrative rutiner R4, ikke oppdatert
• Perm - administrative rutiner R4, ikke oppdatert
• Perm - interkontroll HMS, ikke oppdatert

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• 26.04.05 Varsel om tilsyn ved Nordlandssykehuset Bodø somatikk, medisinsk avdeling, postR3
• 10.05.05 Dokumentasjon vedr. Helsetilsynets tilsyn på Medisinsk avdeling, post R3
• 25.05.05 Program — Tilsyn med Nordlandssykehuset Bodø medisinsk avdeling, post R3, 6.-7. juni 2005
• 30.05.05 Korrigert program

Dokumentasjon framlagt under tilsynet:

• Revidert infohefte “Til deg .... som er ansatt på medisinsk avdeling R3” (mai 2005)
• Prosedyrehefte for medisinsk post 3. En samling med noen av de viktigste rutinene (vår 2005). Dette eksemplaret er til oppslag. Skal henge på personalrommet når det ikke er i bruk.
• Forslag til informasjonsbrosjyre til pasientene — ikke tatt i bruk
• Liste for oppgaver ved utskrivning av pasient med signering for utførte arbeidsoppgaver — utarbeidet, ikke tatt i bruk
• Kopi av rapport farmasøytisk tilsyn R3 oktober 2004
• Infoskriv fra avdelingssykepleier/ass.avd.spl. til de ansatte mai/juni 2005
• Program kursdager for posten, gjennomført