INNHOLD
Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder
6. Funn
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Helsetilsynet i Troms gjennomførte 15. desember 2005 tilsyn med kommunal legevakt i Bardu kommune.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Tilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
• Sikring av realkompetanse i hos de som deltar i legevaktordningen
• Samhandling – mellom personell i legevakt
• Journalsystemer og logg

Hovedkonklusjon:

Tilsynet fant ikke holdepunkter for at Bardu kommune ikke sikrer alle som bor i - og de som oppholder seg midlertidig i kommunen - tilgang på akuttmedisinsk behandling.

Det er rutiner som ivaretar pasienten innen den akuttmedisinske kjeden.

• Legevaktstjenesten er tilgjengelig hele døgnet.
• Responstid for legevaktssentralen er innenfor fastsatte/anbefalte krav.
• Rutiner for opplæring av nye legevaktsoperatører og nytilsatte leger er ivaretatt.
• Det er rutiner for videreformidling av informasjon etter legevaktskontakt

Ved tilsynet ble det ikke påvist avvik. Det ble gitt tre merknader.

Merknad 1
Det er ingen felles møter for alt personell som deltar i legevaktstjenesten.

Merknad 2
Det mangler systematisk plan for faglig oppdatering for legevaktsoperatørene.

Merknad 3
Legevaktsentralen mangler lydlogg

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med kommunal legevakt. Gjennomføring av tilsynet var 15. desember 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomførte i 2005.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bardu kommune ligger i Midt-Troms og har ca 4000 innbyggere. Kommunesentret er Setermoen.

Bardu legevaktsentral er lokalisert ved Barduheimen, og betjenes av omsorgsarbeidere, hjelpepleiere og sykepleiere. Innenfor ordinær arbeidstid går henvendelser om akutt helsehjelp til Helsesenteret som på Setermoen. Etter ordinær arbeidstid, og fram til neste dag går alle henvendelser til legevaktsentralen ved Barduheimen. Lege på vakt forholder seg til legevaktsentralen direkte. Kommunen samarbeider i interkommunal legevaktsordning med Salangen og Lavangen kommuner.

Bardu kommune har 2 nivå organisering.

Kommunen har 4 fastlegehjemler og 1 turnuslege alle stillingene er besatt. 2 av fastlegene deltar ikke i den kommunale legevaktsordningen. Kommunen har kommunelege I, og administrativ leder med ansvar for organisering av legene i legevakt og legekontoret er en av fastlegene.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Redegjørelse for legevaktsentralens organisering og oversikt over personell som betjener legevaktssentralen udatert
• Logg fra Legevaktssentralen 04.10.2005 – 05.10.2005
• Legevaktsplan for Lavangen, Salangen og Bardu datert november 2005.
• Turnusliste for leger i vakt ved sentralen for perioden 24.10 – 20.11.2005
• Kopi av instruks for legevaktssentralen udatert
• Kopi av betjeningsinstruks operatør legevaktssentral udatert.
• Kopi av instruks for daglig leder legevaktssentral udatert
• Kopi av instruks for faglig leder av legevaktssentral (Kommunelege I) udatert

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Helsetilsynet i Troms brev av 12.10.2005 - Varsel om tilsyn
• Bardu kommune brev av 20.11.2005 - Dokumentasjon i tilknytning til tilsyn med kommunal legevakt
• Helsetilsynet i Troms brev av 02.12.05 - Program for tilsyn

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.10.2005

Åpningsmøte ble avholdt 15.12.2005

Intervjuer av 6 personer ble avholdt 15.12.2005

Besøk ved legevaktsentralen i kommunen ble avholdt 15.12.2005

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Verifikasjoner pasienter i legevakt.
• 2 journaler fra pasienter som oppsøkte kommunens legevakt 04.10.05 etter gjennomgang av logg fra denne dato
• Kartlegging av responstid legevakttelefon, dagtid og kveld.
• Journalutskrift for to av pasientene som oppsøkte legevakten 04.10.2005
• Legens egen vaktlogg fra 04.10.2005
• Sjekkliste fra legevaktsentral for opplæring av legevaktsoperatører

Sluttmøte ble avholdt 15.12.2005

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

1. Om kommunen sikrer tilgjengelighet ved legevakten gjennom hele døgnet

Det følger av kommunehelsetjenesteloven § 1 – 3 at kommunehelsetjenesten også skal omfatte medisinsk nødmeldetjeneste. Det innebærer:

Krav til å sikre at befolkningen får faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ved behov for øyeblikkelig hjelp, ved at det stilles krav til det faglige innholdet i de akuttmedisinske tjenestene, krav til samarbeid i den akuttmedisinske kjede og krav til samarbeid med brann, politi og hovedredningssentralene (Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 1), og krav om ett fast legevaktsnummer hvor befolkningen skal kunne melde fra om behov for øyeblikkelig hjelp direkte til kvalifisert helsepersonell (§ 7 b) Etablering og drift av legevaktsentral jf § 8 og § 10).

2. Om kommunen sikrer realkompetanse hos de som deltar i legevaktordningen

Det følger av kommunehelsetjenesteloven §§ 6 – 1 og 6 – 2 og § 1 –3 a)

At enhver kommune plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder også videre- og etterutdanning videre skal kommunen skal sørge for at dens ansatte helsepersonell får påkrevd videre- og etterutdanning.

Kommunen skal også medvirke til at helsepersonell i privat virksomhet innen dens helsetjeneste får adgang til nødvendig videre- og etterutdanning. Helsepersonell innen kommunens helsetjeneste plikter å ta del i videre- og etterutdanning som blir foreskrevet og som er nødvendig for å holde dets kvalifikasjoner vedlike.

Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Internkontrollforskriften § 4 pkt. c) Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll.

3. Om kommunen sikrer samhandling – mellom personell i legevakt

Det følger av forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 4 at:

Kommunen skal sikre en koordinert og rasjonell innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden, å sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene. Organiseringen av de akuttmedisinske tjenestene skal legges til rette slik at personellet i disse tjenestene får trening i samhandling.

4. Om det er systemer for journalføring og logg

Det følger av forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 10 c) at legevakten må ha et forsvarlig system for dokumentasjon av kommunikasjon, og bør ha utstyr for logging av viktig trafikk (Lydlogg).

Merknad 1:
Det er ingen felles møter for alt personell som deltar i legevaktstjenesten.

Kommunehelsetjenesteloven § 6 – 1 ”Undervisning og praktisk opplæring” og Internkontrollforskriften § 4 d) ”Innholdet i internkontrollen” (om arbeidstakernes medvirkning slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes).

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Bekreftet gjennom flere intervju

Merknad 2:
Det mangler systematisk plan for faglig oppdatering for legevaktsoperatørene.

Kommunehelsetjenesteloven § 1 - 3a ”Oppgaver under helsetjenesten” og § 6 – 2 ”Videre og etterutdanning”

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Bekreftet gjennom flere intervju

Merknad 3:
Legevaktsentralen mangler lydlogg

(Det følger av forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 10 c)

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Bekreftet gjennom flere intervju og befaring i legevaktsentralen

Helsetilsynet i Troms har for øvrig merket seg:

• Det tilstrebes at det er 2 legevaktsoperatører på vakt ved Barduheimen slik at det er en back up i tilfelle stor trafikk på legevaktsentralen.
• Legevaktstjenesten er tilgjengelig på ett felles telefonnummer hele døgnet.
• Responstid er innenfor fastsatte krav/anbefaling.
• Rutiner opplæring av legevaktsoperatører og nytilsatte leger er ivaretatt.
• Det er rutiner for videreformidling av informasjon vedrørende pasienter etter legevaktskontakt

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Caroline Olsborg, revisjonsleder
Serine Bakke, revisor
Birgit Heier Johansen, revisor