INNHOLD

Helsetilsynet i Troms gjennomførte 14. desember 2005 tilsyn med kommunal legevakt i Målselv kommune.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Tilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
• Sikring av realkompetanse i hos de som deltar i legevaktordningen
• Samhandling – mellom personell i legevakt
• Journalsystemer og logg

Hovedkonklusjon:

Tilsynet fant ikke holdepunkter for at Målselv kommune ikke sikrer alle som bor i - og de som oppholder seg midlertidig i kommunen - tilgang på akuttmedisinsk behandling.

Det er rutiner som ivaretar pasienten innen den akuttmedisinske kjeden.

• Legevaktstjenesten er tilgjengelig hele døgnet.
• Responstid for legevaktssentralen er innenfor fastsatte/anbefalte krav.
• Rutiner for opplæring av nye legevaktsoperatører og nytilsatte leger er ivaretatt.
• Det er rutiner for videreformidling av informasjon etter legevaktskontakt.

Ved tilsynet ble det påvist ett avvik. Det ble gitt tre merknader.

Avvik 1
Legevakt som en del av den helsemessige beredskapen i kommunen mangler medisinskfaglig rådgiver.

Merknad 1
Det er ingen felles møter for alt personell som deltar i legevaktstjenesten.

Merknad 2
Det mangler plan for systematisk faglig oppdatering av legevaktsoperatørene.

Merknad 3
Legevaktsentralen mangler lydlogg.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med kommunal legevakt i Målselv kommune. Gjennomføring av tilsynet var i perioden fra 12. oktober 2005 – 25. januar 2006 Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomførte i 2005.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Målselv kommune ligger i Midt-Troms og har ca 6200 innbyggere. Det er flere sentra i kommunen. Kommuneadministrasjonen er lokalisert til Moen.

Målselv legevaktsentral er lokalisert ved Målselv syke- og aldershjem (MSAH), og betjenes av hjelpepleiere og sykepleiere. Innenfor ordinær arbeidstid går henvendelser om akutt helsehjelp til Målselv helsesenter på Andslimoen (evt. til legekontoret på Holt). Etter ordinær arbeidstid, og fram til neste dag går alle henvendelser til legevaktsentralen ved MSAH. Lege på vakt har medhjelper (helsesekretær) på Målselv helsesenter fram til kl. 20:00 hver kveld i ukedagene. Etter kl. 20:00, helg og helligdager forholder vakthavende lege seg direkte til Legevaktsentralen ved MSAH.

Målselv kommune har en to - nivå organisering med rådmann som leder og 29 resultatenheter der helse-, sosial-, pleie- og omsorg utgjør 4 av disse.

Kommunen har 6 fastlegehjemler der 5,6 av disse er besatt og i tillegg er det 2 turnusleger. En av legene er fritatt fra tjeneste i kommunal legevakt på grunn av alder.

Kommunelege I stillingen er ikke besatt. Organisering av legene blant annet for deltagelse i legevakt går på omgang mellom fastlegene. Ansvar for smittevern er ivaretatt av en av de andre fastlegene i kommunen.

Kommunen har 6,5 stilling som legesekretær, disse deltar i tjeneste som legens medhjelper på vakt på ettermiddagstid fra 15:45 til kl. 20:00 hver kveld i ukedagene. Legene har ingen medhjelper på vakt i helg og helligdager.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Målselv kommune organisasjonskart udatert
• Utdrag fra årsberetning 2004 som omhandler legevaktsentralen
• Turnusplan for legevaktsentralen gyldig fra 18.02.2002
• Oversikt legevaktsoperatører per 21.09.05
• Hovedprosedyrer for legevakten datert 29.01.1999
• Rutine for rekvirering av ambulanse datert 01.03.2002
• Logg fra legevaktssentral døgnet 04.10.2005 - 05.10.2005
• Sjekkliste for opplæring av nytilsatte leger i kommunen udatert
• Sjekkliste for opplæring av nytilsatte legevaktsoperatører i kommunen udatert
• Systembok for Målselv legevakt datert 13.07.1995

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten.

• Helsetilsynet i Troms brev av 12.10. 2005 - Varsel om tilsyn
• Målselv kommune brev av dato 21.11.2005 - Dokumentasjon i tilknytning til tilsyn med kommunal legevakt
• Helsetilsynet i Troms brev av 02.12.05 - Program for tilsyn

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.10.2005

Åpningsmøte ble avholdt 14.12.2005

Intervjuer av 6 personer ble avholdt 14.12.2005

Besøk ved legevaktsentralen i kommunen ble gjennomført 14.12.2005

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 2 journaler fra pasienter som oppsøkte kommunens legevakt 04.10.05 etter gjennomgang av logg fra denne dato
• Kartlegging av responstid legevakttelefon, dagtid og kveld
• Møtereferater fra fagmøter innen resultatenhet helse
• Gjennomgang av medisinsk index ved legevaktsentralen
• Gjennomgang av avviksmeldinger i legevaktsentralen 1999 – 2005
• Egenlogg over all trafikk ut og inn i legevaktsentralen
• Egenevalueringskjema for legevaktsoperatører for kvalitetsarbeid
• Test av responstid på telefon til legevaktsnummer i ordinær arbeidstid og utenom ordinær arbeidstid. ( telefonkontakt 04.12.2005 og 10.12.2005)

Sluttmøte ble avholdt 14.12.2005

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet:

1. Om kommunen sikrer tilgjengelighet ved legevakten gjennom hele døgnet

Det følger av kommunehelsetjenesteloven § 1 – 3 at kommunehelsetjenesten også skal omfatte medisinsk nødmeldetjeneste. Det innebærer at befolkningen får faglig forsvarlige akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus ved behov for øyeblikkelig hjelp, ved at det stilles krav til det faglige innholdet i de akuttmedisinske tjenestene, krav til samarbeid i den akuttmedisinske kjede og krav til samarbeid med brann, politi og hovedredningssentralene (Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 1), og krav om ett fast legevaktsnummer hvor befolkningen skal kunne melde fra om behov for øyeblikkelig hjelp direkte til kvalifisert helsepersonell (§ 7 b) Etablering og drift av legevaktsentral jf § 8 og § 10).

2. Om kommunen sikrer realkompetanse hos de som deltar i legevaktordningen

Det følger av kommunehelsetjenesteloven §§ 6 – 1 og 6 – 2 og § 1 –3 a) at enhver kommune plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder også videre- og etterutdanning videre skalkommunen skal sørge for at dens ansatte helsepersonell får påkrevd videre- og etterutdanning.

Kommunen skal også medvirke til at helsepersonell i privat virksomhet innen dens helsetjeneste får adgang til nødvendig videre- og etterutdanning. Helsepersonell innen kommunens helsetjeneste plikter å ta del i videre- og etterutdanning som blir foreskrevet og som er nødvendig for å holde dets kvalifikasjoner vedlike.

Likeså følger av Internkontrollforskriften §4 pkt. c) Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll

3. Om det er samhandling mellom personell i legevakt

Det følger av forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 4 at kommunen skal sikre en koordinert og rasjonell innsats i de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden, å sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene. Organiseringen av de akuttmedisinske tjenestene skal legges til rette slik at personellet i disse tjenestene får trening i samhandling.

4. Om det er systemer for journalføring og logg

Det følger av forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 10c at legevakten må ha et forsvarlig system for dokumentasjon av kommunikasjon, og bør ha utstyr for logging av viktig trafikk.

Avvik 1:
Legevakt som en del av den helsemessige beredskapen i kommunen mangler medisinskfaglig rådgiver.

Kommunehelsetjenesteloven § 3 – 5 ”Medisinsk - faglig rådgivning”

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunelege 1 stillingen er ubesatt i kommunen, ingen lege i kommunen fungerer som medisinskfaglig veileder i forhold til den akuttmedisinske beredskapen, der legevakt inngår.

Merknad 1:
Det er ingen felles møter for alt personell som deltar i legevaktstjenesten.

Kommunehelsetjenesteloven § 6 – 1 ”Undervisning og praktisk opplæring” og Internkontrollforskriften § 4 d) ”Innholdet i internkontrollen” (om arbeidstakernes medvirkning slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes).

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Bekreftet gjennom flere intervju

Merknad 2:
Det mangler systematisk plan for faglig oppdatering for legevaktsoperatørene.

Kommunehelsetjenesteloven § 1 - 3a ”Oppgaver under helsetjenesten” og § 6 – 2 ”Videre og etterutdanning”

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Bekreftet gjennom flere intervju.

Merknad 3:
Legevaktsentralen mangler lydlogg

”Forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 10”

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Bekreftet gjennom flere intervju og befaring i legevaktsentralen
• Helsetilsynet i Troms har for øvrig merket seg:
• Legevaktstjenesten er tilgjengelig på ett felles telefonnummer hele døgnet. Ved legevaktsentralen er det ett personell som kun har som oppgave å betjene operatørbordet ved legevaktsentralen.
• Responstid er innenfor fastsatte krav/anbefaling.
• Rutiner opplæring av nye legevaktsoperatører og nytilsatte leger er ivaretatt.
• Det er rutiner for videreformidling av informasjon vedrørende pasienter etter legevaktskontakt

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Caroline Olsborg, revisjonsleder
Serine Bakke, revisor
Birgit Heier Johansen, revisor