INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8.Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 07. - 09.11.2005 tilsyn med legevakttjenesten i Sørfold kommune. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet
• Hvordan tilstrekkelig realkompetanse hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres
• Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres
• Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet ett avvik og gitt fire merknader:

Avvik:
Sørfold kommune har ikke et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet.

Merknad 1:
Det er ikke etablert en systematisk opplæring av leger og sykepleiere ved Sørfold og Fauske legevakt for å sikre at de har tilstrekkelig organisatorisk, kommunikasjonsmessig og medisinsk-faglig kunnskap og ferdigheter.

Merknad 2:
Det er ikke etablert et system som sikrer at epikrise alltid sendes fastlegen i tilfeller hvor dette med fordel kunne vært gjort.

Merknad 3:
Sørfold og Fauske legevakt har mangelfulle rutiner mht. å sikre journalføring av telefonrådene som sykepleier gir øyeblikkelig hjelp-pasienter som ikke mottas til konsultasjon.

Merknad 4:
Det er ikke faste samarbeidsmøter eller andre etablerte rutiner for informasjonsutveksling vedrørende legevakten mellom kommunene Sørfold og Fauske, eller med AMK-sentralen ved Nordlandssykehuset Bodø, som er LV-sentral for den interkommunale legevakten.

Dato: 16.01.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved legevakttjenesten i Sørfold kommune i perioden 07.11.2005 – 16.01.2006. Revisjonen er utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
  
  

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Sørfold kommune hadde per 01.01.2005 2153 innbyggere.

Kommunen har siden 1970-tallet hatt legevaktsamarbeid med Fauske kommune. Fra kl. 08.00 til kl. 15.00 betjenes befolkningen av legekontoret på Straumen i Sørfold, og mellom kl. 15.00 og kl. 08.00 og i helger av den interkommunale legevaktsentralen i Helsesenteret, Fauske. Den interkommunale legevakttjenesten har avtale med AMK-sentralen ved Nordlandssykehuset Bodø om at denne fungerer som LV-sentral for legevakten.

Legevakten er betjent med hjelpepersonell (sykepleier) hverdager fra kl. 16.00 til kl. 22.00, lørdag fra kl. 12.00 til 18.00 og søndag fra kl. 14.00 til kl. 19.00. En lege ved legevakten fungerer 2,5 timer per uke som legevaktansvarlig; dvs. et faglig og driftsmessig ansvar.

Legevaktslege er tilgjengelig på mobiltelefon og helseradio. I enkelte områder i Sørfold kommune er det imidlertid ikke dekning verken for mobiltelefon eller helseradio.

Det er stasjonert 1 ambulanse i Sørfold kommune og 2 i Fauske.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.09.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 08.11.2005.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet 07. - 09.112005.

Resultatdokumentasjon

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved legekontoret i Sørfold og ved legevaktens lokaler ved Fauske legesenter.

16 journaler for 14 pasienter som hadde kontaktet LV-sentralen i uke 43 ble gjennomgått. 10 journaler for pasienter som hadde kontaktet Sørfold legekontor pga. øyeblikkelig hjelp i uke 43 ble gjennomgått. Journalene ble gjennomgått vedrørende henvendelsestidspunkt, tidspunkt for konsultasjon, innholdet i konsultasjonen og epikrise.

Det ble foretatt test av responstid ved 1 henvendelse til legevakten om kvelden den 08.11.05.

Sluttmøte ble avholdt 09.11.2005.

• Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet, herunder:
  - om pasienter får raskt telefonisk kontakt med lege
  - om øyeblikkelig hjelp-kapasiteten ved legekontoret på dagtid er tilfredsstillende
  - om legevakten er dimensjonert og fungerer slik at behov for øyeblikkelig hjelp- konsultasjon/-sykebesøk utenom ordinær arbeidstid blir ivaretatt.
• Hvordan tilstrekkelig realkompetanse i legevaktarbeidet hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres, herunder:
  - om de ansatte har nødvendig kompetanse vedrørende hvordan legevaken er organisert, i bruk av kommunikasjonsutstyr, om legevaktområdets geografi og gode nok norskkunnskaper
  - om de ansatte har kompetanse i bruk av akuttutstyr, samt generell medisinsk kompetanse.
• Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres, herunder:
  - om det sendes epikrise til fastlege når det er nødvendig
  - om det er etablert rutiner for samarbeid med andre deler av den kommunale helsetjenesten, så som hjemmesykepleien og psykiatritjenesten.
• Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres, herunder:
  - om det føres journal ved alle telefonhenvendelser der det gis medisinsk råd
  - om det føres tilstrekkelig journal ved konsultasjoner/sykebesøk.

Det ble ved revisjonen ikke funnet holdepunkter for at legevakttjenesten ikke er tilgjengelig for befolkningen i Sørfold hele døgnet. Det fremkom både i intervjuer under revisjonen og ved test av responstid at det er enkelt å oppnå telefonkontakt med legevakten. Det fremgikk av timeboken at det er avsatt mange øyeblikkelig hjelp timer på dagtid, og av logg og journal at det gikk kort tid fra behov ble meldt til konsultasjon hadde funnet sted. Gjennomgang av journaler fra legevakt viste at det var lav terskel for å motta pasienter til konsultasjon.

Det ble ved revisjonen funnet grunnlag for å gi ett avvik og fire merknader.

Avvik:
Sørfold kommune har ikke et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet.

Avvik fra: forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 7 a) hvor det heter: Kommunen har ansvar for: a) etablering og drift av et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• På oversikten ”når hjelpen kan vente litt” i telefonkatalogen står det under Sørfold kommune tlf.nr. 75 64 33 33, som er akuttlf.nr. til legevaktsentralen på Fauske, og tlf,nr. 75 54 04 44 til AMK-sentralen som legevaktsentral for Fauske kommune og Sørfold kommune.
• På rosa sider i telefonkatalogen står det under kommunelegen i Sørfold: nødnummer hverd. 8-15 75 68 51 43 og hverd. 15-8, lørd., sønd. og helligd. Døgnvakt. 75 54 04 44.
• Det som står oppført i telefonkatalogen ble bekreftet i intervjuer.

Det følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 at kommunehelsetjenesten også skal omfatte medisinsk nødmeldetjeneste. Dette innebærer at kommunen skal etablere et fast legevaktsnummer hvor befolkningen hele døgnet kan melde fra om behov for øyeblikkelig hjelp direkte til kvalifisert helsepersonell. Det kan føre til uforsvarlig tidsspille dersom mennesker i akutte situasjoner må forholde seg til flere telefonnummer. De kan bli usikre på hvilket nummer de skal ringe på dette tidspunkt av døgnet og dermed måtte ringe mer enn ett telefonnummer for å komme fram til vakthavende helsepersonell.

Merknad 1:
Det er ikke etablert en systematisk opplæring av leger og sykepleiere ved Sørfold og Fauske legevakt for å sikre at de har tilstrekkelig organisatorisk, kommunikasjonsmessig og medisinsk-faglig kunnskap og ferdigheter.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det ble ved tilsynet ikke fremlagt prosedyrer for opplæring av ansatte ved legevakten.
• Det ble ved tilsynet ikke fremlagt dokumentasjon på gjennomført opplæring.
• Det ble i intervjuer bekreftet at det ikke er etablert systematisk opplæring av ansatte ved legevakten.

Systematisk opplæring av helsepersonell i organisatoriske, kommunikasjonsmessige og medisinsk-faglige kunnskap og ferdigheter er med på å sikre at legevaktspasienter får forsvarlig helsehjelp. I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3a skal kommunen planlegge, organisere og lege til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov, jf. også helsepersonelloven § 16 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. I helsepersonelloven § 4 heter det at helsepersonell skal utføre sitt arbeid forsvarlig. Det vises også til kommunehelsetjenesteloven §§ 6-1 og 6-2 hvor det fremgår hvilke plikter kommunen har mht. undervisning og praktisk opplæring, samt videre- og etterutdanning av helsepersonell.

Merknad 2:
Det er ikke etablert et system som sikrer at epikrise alltid sendes fastlegen i tilfeller hvor dette med fordel kunne vært gjort.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble i intervjuer bekreftet at det er variabel praksis mht. å sende epikrise til fastlegen.
• Gjennomgang av pasientjournaler viste at epikrise ikke alltid sendes fastlegen i tilfeller der dette med fordel kunne vært gjort. Journalsystemet er slik at det vil bli dokumentert at epikrise er sendt når dette gjøres.

I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3a skal kommunen planlegge, organisere og lege til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov, jf. også helsepersonelloven § 16 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. I henhold helsepersonelloven § 45 skal helsepersonell, dersom ikke pasienten motsetter seg det, gi opplysninger i journalen til andre som yter helsehjelp når dette er nødvendig for å kunne gi helsehjelp på en forsvarlig måte. Det skal foretas en konkret vurdering av nødvendigheten av å utveksle slike opplysninger. Det er viktig at det er etablert et internkontrollsystem som sikrer at epikrise sendes fastlege på bakgrunn av en relevant medisinsk faglig vurdering.

Merknad 3:
Sørfold og Fauske legevakt har mangelfulle rutiner mht. å sikre journalføring av telefonrådene som sykepleier gir øyeblikkelig hjelp-pasienter som ikke mottas til konsultasjon.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det fremkom i intervjuer at hjelpepersonell ikke alltid journalfører råd som de gir øyeblikkelig hjelp-pasienter per telefon

I følge forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 10 c) må LV-sentralene ha et forsvarlig system for dokumentasjon av kommunikasjon. I henhold til forskrift om pasientjournal § 8 d) skal journalen inneholde opplysninger om helsehjelp gitt ved telefonkontakt med pasienten, dersom slike opplysninger er relevante og nødvendige. Det er viktig å etablere gode journalføringsrutiner for å sikre at relevant kommunikasjon vedrørende pasienten blir dokumentert.

Merknad 4:
Det er ikke faste samarbeidsmøter eller andre etablerte rutiner for informasjonsutveksling vedrørende legevakten, mellom kommunene Sørfold og Fauske, eller med AMK-sentralen ved Nordlandssykehuset Bodø som er LV-sentral for den interkommunale legevakten.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det fremkom i intervjuer at det ikke er faste møter eller andre former for informasjonsutveksling mellom Sørfold og Fauske kommuner, og heller ikke med AMK som LV-sentral.

Legevakttjenesten i Sørfold kommune ivaretas av Fauske og Sørfold interkommunale legevakt, samt AMK-sentralen ved Nordlandssykehuset Bodø som fungerer som LV-sentral for legevakten. Plan for legevaktordningen og de avtaler legevaktordningen baseres på, er mange år gamle. Et godt samarbeid mellom aktørene i tjenesten er en forutsetning for en rasjonell drift og for å kunne gi et godt legevakttilbud til befolkningen. For å sikre en hensiktsmessig tjeneste og redusere risiko for misforståelser, anbefaler Helsetilsynet at det etableres faste samarbeidsmøter mellom aktørene i tjenesten.

• Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 02.07.1999 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 18.03.2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 14.04.2000 om fastlegeordning i kommunene
• Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Følgende dokumenter ble oversendt fra Sørfold kommune:

• Samarbeidsavtale om legevakt Sørfold – Fauske, fra 1982
• Legevaktavtale dagtid, datert 06.10.1997
• Årsmelding 2004
• Målsetting for helseetaten 2004
• Utdrag av kvalitetshåndbok for Straumen legekontor (udatert):
  - målsetting
  - organisasjonskart
  - stillingsbeskrivelser
  - prioriteringer
  - intern oppgaveløsning
• Introduksjonshefte for nye leger, datert 27.02.2003
  - telefonliste internt
  - telefonliste vaktleger
  - kort innføring i Profdoc Vision
  - bruksanvisning helseradio
  - takstliste
  - kart over distriktet
• Kontakttyper – timeressurser ø.hjelp 2004
• Oversikt over personellressurser ved Legekontoret i Sørfold
• Risiko- og sårbarhetsanalyse ved legekontoret i Straumen (udatert)

Følgende dokumenter ble oversendt fra Fauske kommune vedrørende Fauske og Sørfold legevakt:

• Målsetting for legevakten (udatert)
• Redegjørelse for hvordan legevakt og legevaktsamarbeid er organisert (udatert)
• Stillingsbeskrivelser/-instrukser: ansvar, myndighet og oppgaver relatert til legevakten (udatert)
• Ansatte ved legevakten; opplysninger om funksjon, stillingsbrøk og hvor lenge de har vært ansatt
• Oversikt over leger som deltar i legevakt. Vakthyppighet og hvor lenge de har deltatt i legevakt
• Redegjørelse for opplæring av nyansatte leger og hjelpepersonell ved legevakten
• Oversikt over internkontroll systemets oppbygging
• Relevante styrende dokumenter for de områder tilsynet omfatter
• Plan for legevaktordningen i Fauske og Sørfold kommuner (udatert)
• Medarbeidernes arbeidsoppgaver (udatert)
• Avtale om legevaktsformidling (fra 1996) fra AMK-sentralen
• Legevaktsformidling for Fauske/Sørfold, Saltdal og Gildeskål kommune, datert 11.02.2004
• Journaldatasystem – Profdoc vision (udatert)
• Sikkerhetsrutiner (udatert)
• Medikamentrutiner Fauske og Sørfold legevakt, datert 17.03.05
• Prosedyreperm for Fauske legesenter (udatert)
• Digital helse/IK-system
• Brukerveiledning for fastmontert helseradio
• Sosial- og helsedirektoratets brev av 25.04.2005 vedrørende restriksjoner i bruk av helseradionettet
• Beredskapsordning for Salten prosti, brev av 12.09.2003 fra soknepresten i Sørfold
• Seksuelle overgrep
• Avviksskjema

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Blålysperm ved Fauske legevakt
• Brev av 24.03.1999 fra rådmannen i Sørfold til ordføreren i Fauske vedrørende legevakttjenesten
• Brev av 24.10.2004 fra helsesjefen i Sørfold til lege Blekastad i Fauske vedr. legevakttjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 13.09.2005 fra Helsetilsynet til Sørfold kommune, varsel om tilsyn
• Oversendelse av 07.10.2005 fra Sørfold kommune til Helsetilsynet
• Oversendelse av 26.10.2005 fra Fauske kommune til Helsetilsynet
• Brev av 26.10.2005 fra Helsetilsynt til Sørfold kommune, program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken, revisjonsleder
underdirektør Solveig Mollnes, revisor
ass. fylkeslege Leif Anders Stuevold, observatør