INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende temaer:

• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern i institusjon
• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon
• Praksis ved overføring

Systemrevisjonen omfattet følgende områder innen ovennevnte temaer:

1. Sikring av personalets kompetanse (herunder om regelverk)
2. Informasjon til pasienter og pårørende
3. Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer
4. Individuell plan
5. Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år
6. Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning
7. Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Overføring

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik på noen av områdene. På områdene 4 og 5 ble det derimot gjort funn som ga grunnlag for merknader. Se kapittel 5 Funn.

Det ble ved tilsynet gitt 2 merknader:

4.1 Utarbeidelse av individuell plan er delvis implementert

5.1 Behandlers løpende vurdering av pasientens helsetilstand og grunnlaget for fortsatt tvungent psykisk helsevern, fremgår ikke alltid av pasientjournalen.

Dato: 31.01.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrisk klinikk, Telemark Sykehus HF i perioden 21.09.2005 – 31.01.2006.

Hvert år skal helsetilsynet i fylkene gjennomføre tilsyn med utvalgte deler av helsetjenesten. Lederne i Helsetilsynet i fylkene i Helseregion Sør har i fellesskap besluttet at det i år skal føres felles tilsyn med bruk av tvang i psykiatrien i regionens fem fylker. Helsetilsynet i det enkelte fylke har stått for utvelgelsen av organisasjonsenhet som tilsynet skal omfatte. I Telemark er revisjonen gjennomført i Psykiatrisk klinikk. Befaring og intervjuer er gjort ved akuttseksjonen, da det er en seksjon hvor det fattes et stort antall tvangsvedtak. Revisjonen inngår som del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Telemark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Telemark HF består av sju seksjoner; akuttpsykiatri, intermediærpsykiatri, rehabilitering, alderspsykiatri, DPS Skien, DPS Porsgrunn og Bamble psykiatriske senter.

Det er enhetlig seksjonsledelse med seksjonsleder som er direkte underlagt klinikkdirektøren. Seksjonsleder er den administrative leder av seksjonen, mens seksjonsoverlegen er ansvarlig for den medisinskfaglige driften. Seksjonsoverlegen er faglig underlagt klinikkoverlegen. Liaisontjenesten i forhold til somatisk avdeling ved Sykehuset Telemark utføres av vakthavende lege ved psykiatrisk klinikk.

Akuttseksjonen skal ivareta behovet for akuttpsykiatrisk behandling for et befolkningsgrunnlag på 176.000 innen psykisk helsetjeneste (Telemark fylke og Lardal kommune). Seksjonen har 2 sengeposter med totalt 22 plasser. Postene er samlet i et moderne, romslig og hensiktsmessig bygg. Hver post har to rom til bruk for skjerming.

Seksjonen har i hovedsak dekket opp fagstillingene, bortsett fra på psykologsiden. Pr. i dag er det tilsatt bare en psykolog. Det er for tiden noe redusert legebemanning på grunn av utdanningspermisjon.

Seksjonen har de siste årene hatt konstant overbelegg på 115 – 120 prosent, med gjennomsnittlig liggetid på 12-14 dager.

Psykiatrisk klinikk har utarbeidet styrende dokumentasjon for en del administrative og faglige oppgaver. Denne dokumentasjonen finnes både elektronisk på sykehusets intranett og i papirversjon.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.09.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 21.11.2005.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 22.11.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende temaer:

• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern i institusjon
• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon
• Praksis ved overføring

Systemrevisjonen omfattet følgende områder innen ovennevnte temaer:

1. Sikring av personalets kompetanse (herunder om regelverk)
2. Informasjon til pasienter og pårørende
3. Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer
4. Individuell plan
5. Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år
6. Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning
7. Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon.

Område 1: Sikring av personalets kompetanse (herunder om regelverk)

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• virksomheten har en samlet oversikt over regelverket (elektronisk), som også finnes i seksjonene
• personalet får melding om endringer i regelverket
• det er etablert arenaer for regelverksdrøfting
• det er eget opplæringsprogram for nyansatte
• virksomheten har både generelle og spesielle kompetanseplaner

Område 2: Informasjon til pasienter og pårørende
Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det gis skriftlig og muntlig informasjon ved innkomst og når vedtak er fattet. Informasjonen tilpasses pasienten
• pasienten informeres om klageadgang og retten til advokat og fri rettshjelp
• virksomheten bruker standardskjemaer for de ulike typer tvangsvedtak hvor blant annet lovbestemmelsen fremgår samt informasjon om klageadgang
• det gis informasjon til pårørende, men virksomheten tilstreber mer enhetlig praksis

Område 3: Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det praktiseres i størst mulig grad medvirkning og uttalelsesrett
• opplysninger gitt i samtlige intervjuer og gjennomgang av journalene bekrefter at frivillighet forsøkes så langt som mulig
• medvirkning, uttalelsesrett og frivillighet omtales i pasientjournalene
• det gjøres systematisk bruk av brukererfaringer til forbedring av virksomheten

Område 4: Individuell plan

Det er ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 4-1:
Utarbeidelse av individuell plan er delvis implementert

Merknaden bygger på følgende:

• Opplysninger gitt i intervjuer og gjennomgang av journaler og tilsendt dokumentasjon viser at individuell plan ikke er utarbeidet innen rimelig tid for alle pasienter under tvungent psykisk helsevern

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• virksomheten har mal for utarbeidelse av individuell plan
• sykepleier har kartleggings-/utredningsskjema hvor det er egen avkrysningsrubrikk for individuell plan
• personalet har gjennomført opplæringsprogram i forbindelse med individuell plan (2005)
• på akuttseksjonen er det utpekt ansvarlige for oppstart og utarbeiding av individuell plan
• av intervjuene fremgikk det at det var kjent for alle at alle pasienter under tvungent psykisk helsevern skal ha individuell plan

Område 5: Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år

Det er ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 5-1:
Behandlers løpende vurdering av pasientens helsetilstand og grunnlaget for fortsatt tvungent psykisk helsevern, fremgår ikke alltid av pasientjournalen

Merknaden bygger på følgende:

• grunnlaget for vedtak om tvang fremgår av journalnotatene, men for enkelte pasienter er det opptil 3 måneder mellom hvert journalnotat

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det er delegert ansvar for å fatte vedtak om tvungent psykisk helsevern
• det brukes standardskjemaer for vedtak om tvang
• intervjuer og gjennomgang av journaler viser at det fattes vedtak i henhold til regelverket og etter at frivillighet er forsøkt
• intervjuene viser at det er felles forståelse for gjennomføring av tvangsvedtak
• pasienten informeres om klageadgang, rett til advokat og fri rettshjelpsordningen
• kontrollundersøkelser gjøres i henhold til lovverket
• det er etablert system for å sikre at kontrollundersøkelser gjøres i rett tid
• virksomheten har utarbeidet pasientjournalhåndbok hvor det blant annet er nedfelt retningslinjer for fortløpende vurdering og jevnlig nedtegning av pasientens helsetilstand og grunnlaget for fortsatt tvungent psykisk helsevern
• intervjuene viser at det gjøres fortløpende vurdering av blant annet tvangsgrunnlaget for den enkelte pasient, men at dette ikke alltid journalføres jevnlig

Område 6: Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det fattes vedtak om tvangsbehandling med legemidler etter at frivillighet er forsøkt (det fattes ikke vedtak om annen form for tvangsbehandling)
• det gjøres formelt vedtak om bruk av tvangstiltak når det gjøres innskrenkning i kontakt med omverdenen
• begjæring om utskrivning følges opp i samsvar med regelverket

Område 7: Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon.

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• intervjuer og gjennomgang av pasientjournaler og tilsendt dokumentasjon viser at etablering og overføring til tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon gjøres i henhold til regelverket
• det etableres kontaktperson i institusjonen ved overføring fra tvungent vern i institusjon til tvungent vern uten døgnopphold
• henting av pasienter utføres av personalet eventuelt i samarbeid med politiet
• behandlingen består av samtaleterapi og eller medikamentell behandling.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr. 15
• - Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 nr. 1731 (internkontrollforskriften)
• Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr. 63 (pasientrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.1999 nr. 64 (helsepersonelloven)
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 02.07.1999 nr. 61
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 02.07.1999 nr. 62.
• Relevante forskrifter til ovennevnte lover:
  - forskrift om den faglig ansvarlige for vedtak i det psykiske helsevernet av 01.12.00 nr. 1219
  - forskrift om etablering av tvungent psykisk helsevern mv av 21.12.00 nr. 1410
  - forskrift om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon av 21.12.00 nr. 1174
  - forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke av 24.11.00 nr. 1172
  - forskrift om bruk av tvangsmidler for å avverge skade i institusjoner for døgnopphold innenfor det psykiske helsevernet av 24.11.00 nr. 1173
  - forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven av 23.12.04 nr. 1837
  - forskrift om pasientjournal av 21.12.00 nr. 1385

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Virksomhetsplan/ målsetting ved institusjonen
2. Årsmelding/rapport 2004 for virksomheten.
3. Organisasjonskart for sykehuset (overordnet) og detaljert organisasjonskart for virksomheten.
4. Stillingsbeskrivelser/instrukser, fullmakter eller andre dokument som omtaler fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver ved institusjonen
5. Opplæringsplan eller andre dokument som gjelder faglig etter- og videreutdanning for leger og annet helsepersonell.
6. Oversikt (innholdsoversikt) over styrende dokumenter i internkontroll-/ kvalitetssystem for virksomheten
7. Metodebok eller tilsvarende for institusjonen, herunder:
   - Rutiner for mottak og undersøkelse ved tvangsinnleggelser
   - Eventuelt skriftlig informasjonsmateriell til pasienter
   -Opplysninger om tilgjengelig tolketjeneste
8. Oversikt over:
   - Tall på tvangsinnleggelser i 2004
   - Tall på overføringsvedtak i 2004
   - Tall på vedtak om behandling uten eget samtykke i 2004
   - Tall på vedtak om tvangsbruk/restriksjoner
9. Rutiner for avviksbehandling, og evaluering av egen virksomhet
10.  Husordensreglement
11.   Andre dokumenter som evt. kan bidra til å gi oversikt over området:
    - Medarbeideroversikt, seksjon for akuttpsykiatri
    - Informasjonsskriv for nyansatte, seksjon for akuttpsykiatri
    - Oversikt over ledere ved Psykiatrisk klinikk

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket 21.11.2005:

• Gjennomgang av pasientjournalen for de siste 5 pasienter som er innlagt på tvungent psykisk helsevern for første gang.
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter hvor det er fattet vedtak om behandling uten eget samtykke i perioden juli-august i år
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter hvor det er fattet vedtak om tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon i perioden august - september
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter som er og har vært et halvt år eller mer under tvungent psykisk helsevern i institusjon
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter som er og har vært under tvungent psykisk helsevern i eller utenfor institusjon mer enn ett år

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Telemark:

• Brev av 21.09.05 fra Helsetilsynet i Telemark med varsel om tilsyn
• Brev av 07.10.05 fra Sykehuset Telemark med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 10.11.05 fra Helsetilsynet i Telemark med oversendelse av program og anmodning om fremlegging av pasientjournaler

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen (Helsetilsynet i Vest-Agder) – revisjonsleder

Seniorrådgiver/jurist Ida Mollerud (Helsetilsynet i Telemark) – revisor