Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 8. november – 8. februar 2006 tilsyn med Madserud sykehjem, Ullern bydel i Oslo kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ernæring
• Livs- og døgnrytme
• Medisinsk undersøkelse og behandling

Det ble ikke avdekket avvik eller påpekt merknader under dette tilsynet.

Dato: 8. februar 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Madserud sykehjem, Ullern Bydel i Oslo kommune i perioden 08.11.05 – 08.02.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Driften ved Madserud sykehjem er konkurranseutsatt og drives i dag av Attendo Care, tidligere Actica Omsorg AS. Daglig leder er Lasse Schmidt, som begynte ved Madserud sykehjem i januar 2004. Attendo Care forholder seg så vel til egne kvalitetsmål som kvalitetsmål fra Oslo kommune.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus hadde tilsyn med Madserud sykehjem sist i 2003, og det ble da avdekket 5 avvik og 1 merknad ved virksomheten.

Sykehjemmet har totalt 82 pasienter/beboere, som er delt på tre avdelinger (en korttids/rehabiliterings avdeling, en somatisk langtidsavdeling, og en demensavdeling). Tilsynet var fokusert på den somatiske langtidsavdelingen, som har 29 pasienter/beboere.

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. november 2005. Dokumenter ble oversendt fra sykehjemmet og oversikt over disse dokumenter finnes i kap. 7 (Dokumentunderlag).

Program ble sendt ut 30. november 2005.

Åpningsmøte ble avholdt 9. desember 2005.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt under kap. 7 (Dokumentunderlag).

Sluttmøte ble avholdt 9. desember 2005.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om virksomheten sikrer at pasientene/beboerne får dekket sine grunnleggende behov for ernæring, normal livs- og døgnrytme og medisinsk undersøkelse og behandling i henhold til gjeldende myndighetskrav.

Revisjonskriterium for ernæring: Får beboerne/pasientene tilstrekkelig og tilpasset ernæring? Herunder:

• skriftlige prosedyrer
• kjente prosedyrer
• tilpasset den enkelte beboer
• tid og ro rundt måltidet
• variert og helsefremmende kost
• valgfrihet i forhold til type mat
• matallergier
• opplæring
• implementerte prosedyrer

Revisjonskriterium for livs- og døgnrytme: Får beboerne/pasientene følge en normal livs- og døgnrytme, og unngås uønsket og unødig sengeopphold? Herunder:

• skriftlige prosedyrer
• kjente prosedyrer
• tilrettelegging av døgnrytmen
• medbestemmelse
• dokumentasjon
• opplæring
• prosedyrene implementert

Revisjonskriterium for medisinsk undersøkelse og behandling: Får beboerne/pasientene nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling? Herunder:

• journalføring
  - bakgrunn for helsehjelp
  - opplysninger om sykehistorie og behandling,
  - diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, videre behandling
• skriftlige prosedyrer
• kjente prosedyrer
• regelmessige undersøkelser av beboere/pasienter
• legebesøk ved akutt sykdom
• implementerte prosedyrer

Det ble ikke avdekket avvik eller påpekt merknader under dette tilsynet.

Lovgrunnlaget for tilsynet er:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Driftsavtale mellom bydel Ullern og Attendo Care
• Oversikt over internkontroll
• Årsmelding 2004
• Stillingsbeskrivelser/funksjonsbeskrivelser
• Oversikt over personell
• Prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 8 tilfeldige pasientjournaler fra somatisk langtidsavdeling
• 5 tilfeldige pasientjournaler fra avdøde beboere
• utfylte skjemaer for avvikshåndtering

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Revisjonsvarsel datert 8. november 2005
• Oversendelse av dokumentasjon datert 21. november 2005
• Program datert 30. november 2005

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Giske Edvardsen, avdelingsleder i bydel Ullern, ble intervjuet per telefon onsdag 14. desember 2005 kl. 10.30.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Stedfortredende fylkeslege Helge Worren (revisjonsleder)
Rådgiver Heidi Fugli
Førstekonsulent Anita Syversen
Førstekonsulent Guro Breien

Fra Statens helsetilsyn deltok rådgiver Ashild Øverland som observatør