Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ernæring
• Livs- og døgnrytme
• Medisinsk undersøkelse og behandling

Det ble avdekket ett avvik og påpekt en merknad under dette tilsynet:

Avvik:
Vinderen bo- og servicesenter har ikke skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at beboerne ved Vinderen bo- og servicesenter får tilfredstilt de grunnleggende behov slik de er beskrevet som områder for tilsynet.

Merknad:
Vinderen bo- og servicesenter har et forbedringspotensial når det gjelder å dokumentere kartlegging, beskrivelse av tiltak og evaluering av områder for tilsynet.

Dato: 7. februar 2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vinderen bo- og servicesenter i perioden 9. november 2005 – 7. februar 2006. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomførte i 2005.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Bydelen har selv hatt driftsansvaret for Vinderen bo- og servicesenter siden juli 2002. Det var i en periode før dette kontraktsutsatt. Institusjonssjef er Lillian Aakervik, som begynte ved institusjonen sommeren 2005.

Sykehjemmet ble ferdigstilt i 2001 og har 85 enerom med bad fordelt på 5 avdelinger; tre somatiske, en for alderspsykiatri og en demensavdeling. Det er to kjøkken med spiseplass på hver avdeling. I hver etasje er det 17 enerom, et røkerom og en stor felles stue med tilstøtende veranda for beboere.

De tre somatiske avdelingene har 12,5 stillingshjemler pr avdeling. Avdeling for alderspsykiatri har 13 hjemler og demensavdelingen 14,5 hjemler. I tillegg har institusjonen 4 årsverk for ansvarshavende sykepleiere som går i turnus med arbeidstid helg/kveld/natt. Disse stillingshjemlene utgjør en del av bemanningen knyttet til avdelingene da disse sykepleierne, på de tidspunkter de er på vakt, dekker ansvarshavende funksjon for institusjonen som sådan.

Staben består av institusjonssjef, driftleder, sekretær, kontorleder og husøkonom. Tilsynslege 3 dager pr uke. Fysioterapitilbud dekkes av bydelen sentralt.

Helsetilsynet i Oslo og Akershus hadde sist tilsyn med Vinderen bo- og servicesenter november 2002. Det ble da påpekt 4 avvik og 2 merknader. Avviket som er påvist ved det nåværende tilsyn ble også avdekket ved tilsynet i 2002.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. november 2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet 7, Dokumentunderlag.

Program for tilsynet ble sendt 1. desember 2005.

Åpningsmøte ble avholdt 16. desember 2005.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitel 7, Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 16. desember 2005.

Tilsynet omfattet undersøkelse av om virksomheten sikrer at pasientene/beboerne får dekket sine grunnleggende behov for ernæring, normal livs- og døgnrytme og medisinsk undersøkelse og behandling i henhold til gjeldende myndighetskrav.

Revisjonskriteriene som ble brukt under tilsynet, er følgende;

Får beboerne/pasientene tilstrekkelig og tilpasset ernæring?

• Skriftlige/nedfelte prosedyrer
• Kjente prosedyrer
• Tilpasset den enkelte beboer (journalforskriften § 8 litra f)
• Ro rundt måltidet (verdighet)
• Nok tid og hjelp til å spise
• Variert og helsefremmende kosthold
• Valgfrihet i forhold til type mat
• Matallergier

Får beboerne/pasientene følge en normal livs- og døgnrytme, og unngås uønsket og unødig sengeopphold?

• Skriftlige/nedfelte prosedyrer
• Er de kjent for personalet
• Følges de av personalet
• Tilrettelegging av døgnrytmen
• Beboernes/pasientenes/pårørendes medbestemmelse mht når de skal stå opp og legge seg
• Liggedager, evt. annet unødig sengeopphold
• Dokumenteres forhold vedrørende livs- og døgnrytme (”pleie og annen oppfølging som settes i verk og resultatet av dette”)
• Kapasitet/bemanning
• Opplæring av nyansatte/vikarer

Får beboerne/pasientene nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling?

• Journalføring, herunder
• Bakgrunn for helsehjelp
• Opplysninger om sykehistorie
• Diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, videre behandling
• Skriftlighetskrav om prosedyrer for å sikre medisinsk undersøkelse og behandling
• Er prosedyrene kjent for personalet
• Regelmessig undersøkelse av pasienten/beboere
• Legebesøk ved sykdom/akutt sykdom

Ett avvik:
Vinderen bo- og servicesenter har ikke skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at beboerne ved Vinderen bo- og servicesenter får tilfredstilt de grunnleggende behov slik de er beskrevet som områder for tilsynet.

Avvik fra kvalitetsforskriften § 3 annet ledd.

Revisjonsbevis:

• Prosedyrer er mangelfullt kjent blant medarbeidere.
• Det som foreligger av prosedyrer er dels av historisk art og dels fragmenter av enkeltprosedyrer.
• Prosedyrer er ikke oppdatert slik at det er et aktivt styringsverktøy.
• Manglende skriftlige prosedyrer blir et problem spesielt for vikarer, ekstravakter og nytilsatte.
• Ingen systematisk og helhetlig opplæring innenfor tilsynets tema.
• Avvikshåndtering blir vanskeliggjort ved at det mangler skriftlige prosedyrer og beskrivelse av kvalitetsmål innenfor tilsynets tema.

En merknad:
Vinderen bo- og servicesenter har et forbedringspotensial når det gjelder å dokumentere kartlegging, beskrivelse av tiltak og evaluering av områder for tilsynet.

Revisjonsbevis:

• Beskrivelse i intervjuer harmonerte ikke med funn i dokumentasjonen.
• Gjennom intervjuene ble det beskrevet at ekstravakter og lignende som ikke kjenner beboerne hadde problemer med å ivareta de individuelle behov.

Lovgrunnlaget for tilsynet er:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillingsoversikter pleiepersonell
• Stillingsbeskrivelser
• Opplæringsplan
• Internkontrollsystem for ivaretakelse av brukernes grunnleggende behov
• Årsmelding for 2004

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 8 tilfeldige pasientjournaler fra avdeling 2, somatisk langtidsavdeling
• 5 tilfeldige pasientjournaler fra avdøde beboere
• Rutineperm/håndbok for Vinderen bo- og servicesenter
• Avviksskjemaer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Revisjonsvarsel til Vestre Aker bydel datert 9. november 2005
• Oversendelse av dokumentasjon datert 22. november 2005
• Program for tilsynet ved Vinderen bo- og servicesenter datert 1. desember 2005
• Foreløpig rapport fra tilsynet datert 21. desember 2005
• Tilbakemelding fra Vinderen bo- og servicesenter på den foreløpige rapporten datert 20. januar 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Stedfortredende fylkeslege Helge Worren (revisjonsleder)
Rådgiver Heidi Fugli
Førstekonsulent Kari Steig
Rådgiver Veronica A. Jørgensen