Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende temaer:

• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern i institusjon
• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon
• Praksis ved overføring

Systemrevisjonen omfattet følgende områder innen ovennevnte temaer:

1. Sikring av personalets kompetanse (herunder om regelverk)
2. Informasjon til pasienter og pårørende
3. Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer
4. Individuell plan
5. Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år
6. Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning
7. Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Overføring

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik på noen av områdene. På områdene 1 og 5 ble det derimot gjort funn som ga grunnlag for merknader. Se kapittel 5 Funn.

Det ble ved tilsynet gitt 2 merknader:

1.1 Det er lite kjent blant personalet at virksomheten har kompetanseplaner og eget opplæringsprogram for nyansatte

5.1 Det er ikke etablert system ved alle deler av virksomheten som sikrer kontrollundersøkelser i rett tid.

Dato: 16.02.2006.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Klinikk for psykiatri og avhengighetsbehandling , Sørlandet sykehus HF i perioden 1.09.2005 – 16.02.2006.

Hvert år skal helsetilsynet i fylkene gjennomføre tilsyn med utvalgte deler av helsetjenesten. Lederne i Helsetilsynet i fylkene i Helseregion Sør har i fellesskap besluttet at det i år skal føres tilsyn med bruk av tvang i psykiatrien i regionens fem fylker. Helsetilsynet i det enkelte fylke har stått for utvelgelsen av organisasjonsenhet som tilsynet skal omfatte. I Vest-Agder er revisjonen gjennomført i Klinikk for psykiatri og avhengighetsbehandling. Befaring er foretatt ved Psykiatrisk avdeling, Kristiansand og personell ved akuttposten og DPS Solvang er blitt intervjuet. Bakgrunnen for dette er at det fattes et stort antall tvangsvedtak innenfor disse avdelingene.

Revisjonen inngår som del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Psykiatritjenesten ved Sørlandet sykehus HF er organisert i Klinikk for psykiatri og avhengighetsbehandling. Klinikken består av psykiatrisk avdeling, avdeling for rus- og avhengighetsbehandling, avdeling for psykisk helse – barn og unge, 4 Distriktspsykiatriske sentra og Psykososialt team for flyktninger. De psykiatriske avdelingene er godkjent for behandling med tvang i institusjon. De distriktspsykiatriske sentrene er kun godkjente for behandling med tvang utenfor institusjon.

Klinikkens ledergruppe består av klinikksjef og avdelingsledere.

Psykiatrisk avdeling er etablert som en samlet avdeling og er delt i 3 hovedområder; akuttpsykiatri, psykosebehandling og spesialfunksjoner. Avdelingen ledes av avdelingsleder og en assisterende avdelingsleder med stedlig ansvar for Kristiansand. Tjenestetilbudet er lokalisert både i Kristiansand og i Arendal, med unntak av enkelte døgnfunksjoner. Ved psykiatrisk avdeling i Kristiansand er det sterkavdeling og avdeling for dobbeldiagnose rus og psykiatri, som dekker begge Agder-fylkene. Det vurderes nå faglig seksjonering, da avdelingen er stor.

Psykiatrisk avdeling, Kristiansand har gammel og til dels dårlig bygningsmasse som har blitt renovert eller er under renovering, og som har medført både omrokering av poster og reduksjon i antall døgnplasser.

Avdelingen har for tiden vakanser både når det gjelder overleger, ass.leger og psykologer/psykologspesialister. DPS Solvang har derimot en bedre dekning av fagstillingene og for tiden er det kun vakanser i ass.legestillinger. Rekrutteringssituasjonen er vanskelig generelt i klinikken , både for lege- og psykologstillingene.

Psykiatrisk klinikk har utarbeidet styrende dokumentasjon for en del administrative og faglige oppgaver. Denne dokumentasjonen finnes både elektronisk på sykehusets intranett og i papirversjon.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.09.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 29.11.2005.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Psykiatrisk avdeling, Kristiansand 29.11.2005.

Sluttmøte ble avholdt 30.11.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende temaer:

• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern i institusjon
• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon
• Praksis ved overføring

Systemrevisjonen omfattet følgende områder innen ovennevnte temaer:

1. Sikring av personalets kompetanse (herunder om rettsreglene)
2. Informasjon til pasienter og pårørende
3. Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer
4. Individuell plan
5. Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år
6. Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning
7. Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon.

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Merknad 1-1:
Det er lite kjent blant personalet at virksomheten har kompetanseplaner og eget opplæringsprogram for nyansatte

Merknaden bygger på følgende:

• virksomheten har både generelle og spesielle kompetanseplaner, men det er ikke kjent for alle
• det er utviklet eget opplæringsprogram for nyansatte, men det er ikke kjent for alle

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• virksomheten har samlet oversikt over regelverket i avdelingen (elektronisk med link til Lovdata på EK web)
• personalet får melding om endringer i regelverket
• det er etablert arenaer for regelverksdrøfting for behandlergruppen
• virksomheten har både generelle og spesielle kompetanseplaner
• det er utviklet eget opplæringsprogram for nyansatte

Område 2: Informasjon til pasienter og pårørende
Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det gis skriftlig og muntlig informasjon ved innkomst og når vedtak er fattet. Informasjonen tilpasses pasienten
• pasienten informeres om klageadgang og retten til advokat
• de fleste poster deler ut skriftlig informasjon til pasienter og pårørende
• virksomheten bruker standardskjemaer for de ulike typer tvangsvedtak hvor blant annet lovbestemmelsen fremgår samt informasjon om klageadgang
• det er enhetlig praksis når det gjelder informasjon til pårørende
• informasjon til og kontakt med pasienten og pårørende nedtegnes i pasientjournalen

Område 3: Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer
Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det praktiseres i størst mulig grad medvirkning og uttalelsesrett
• frivillighet forsøkes så langt som mulig
• medvirkning, uttalelsesrett og frivillighet omtales i pasientjournalene
• det er brukerrepresentant med i klinikkens styre og på avdelingsnivå er det møter med brukerorganisasjoner to ganger årlig
• det gjøres systematisk bruk av brukererfaringer til forbedring av virksomheten

Område 4: Individuell plan
Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• virksomheten har egen prosedyre for individuell plan
• personalet har gjennomført opplæring i individuell plan
• behandler har ansvar for å sikre at individuell plan er eller blir etablert
• det er eget avkrysningssystem i det elektroniske journalsystemet (DIPS), men ikke i stamkortet
• intervjuer og gjennomgang av journaler og tilsendt dokumentasjon viser at arbeidet med individuell plan er startet opp for mange av pasientene under tvungent psykisk helsevern

Område 5: Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år
Det er ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 5-1:
Det er ikke etablert system ved alle deler av virksomheten som sikrer kontrollundersøkelser i rett tid

Merknaden bygger på følgende:

• intervjuer og gjennomgang av journaler viser at virksomheten har ulike systemer som sikrer kontrollundersøkelser i rett tid
• det var ikke kjent for alle om virksomheten har system for å sikre kontrollundersøkelser i rett tid
• kontrollundersøkelser kan bli uteglemt når pasient overføres til annen avdeling

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det er delegert ansvar for å fatte vedtak om tvungent psykisk helsevern
• det brukes standardskjemaer for vedtak om tvang
• intervjuer og gjennomgang av journaler viser at det fattes vedtak i henhold til regelverket og etter at frivillighet er forsøkt
• pasienten informeres om klageadgang og rett til advokat
• intervjuene viser at det er felles forståelse for gjennomføring av tvangsvedtak
• det gjøres fortløpende vurdering av og jevnlig nedtegning av pasientens helsetilstand og grunnlaget for fortsatt tvungent psykisk helsevern
• faglig ansvarlig for vedtak har ansvar for at kontrollundersøkelser gjøres i rett tid
• kontrollundersøkelser som blir utført, gjøres i henhold til lovverket

Område 6: Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning
Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det fattes vedtak om tvangsbehandling med legemidler etter at frivillighet er forsøkt
• det fattes vedtak om bruk av tvangstiltak når det gjøres innskrenkning i kontakt med omverdenen
• begjæring om utskrivning følges opp i samsvar med regelverket

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• intervjuer og gjennomgang av pasientjournaler og tilsendt dokumentasjon viser at etablering og overføring til tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon gjøres i henhold til regelverket
• det etableres kontaktperson i institusjonen ved overføring fra tvungent vern i institusjon til tvungent vern uten døgnopphold
• henting av pasienter utføres av personalet eventuelt i samarbeid med politiet
• behandlingen består av samtaleterapi og eller medikamentell behandling.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr. 15
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 nr. 1731 (internkontrollforskriften)
• Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr. 63 (pasientrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.1999 nr. 64 (helsepersonelloven)
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 02.07.1999 nr. 61
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 02.07.1999 nr. 62.

Relevante forskrifter til ovennevnte lover:

• forskrift om den faglig ansvarlige for vedtak i det psykiske helsevernet av  01.12.00 nr. 1219
• forskrift om etablering av tvungent psykisk helsevern mv av 21.12.00 nr. 1410
• forskrift om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon av 21.12.00 nr. 1174
• forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke av 24.11.00 nr. 1172
• forskrift om bruk av tvangsmidler for å avverge skade i institusjoner for døgnopphold innenfor det psykiske helsevernet av 24.11.00 nr. 1173
• forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven av 23.12.04 nr. 1837
• forskrift om pasientjournal av 21.12.00 nr. 1385

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Felles plan for det psykiske helsevern for SSHF

2. Forslag til handlingsplan og budsjett for 2006 for Klinikk for psykiatri og avhengighetsbehandling

3. Status for opptrappingsplanen – KPA

4. Klinikk for psykiatri og avhengighetsbehandling – Årsmelding 2004.

5. Organisasjonskart for KPA

6. Stillingsbeskrivelser/instrukser og fullmakter som omtaler fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver ved virksomheten

7. Melderutiner og avviksbehandling – foretaksnivå

8. Saksbehandling av IK 2448 meldinger – foretaksnivå

9. Avviksbehandling og internt meldeskjema –klinikknivå

10.  Klinikkvise kvalitetsråd – mandat og sammensetning

11.  Handlingsplan for internkontroll i SSHF – foretaksnivå

12.  4-årig undersvisningsprogram for legene

13.  Utdanningsplan for underordnede leger ved SSHF

14.  Tvungen innskriving og –observasjon; tall fra Kristiansand og Arendal for 2004

15.  Diverse prosedyrer/retningslinjer herunder:

• Øyeblikkelig hjelp – Rutine for vakthavende lege
• Inntak av pasienter – klinikknivå
• Forvaltning av tvungent psykisk helsevern uten døgn
• Pasienters klageadgang
• Individuell plan – prosedyre
• Kontakt med pårørende
• Tolketjeneste
• Retningslinje ved tvangsinngrep/behandling mot pasientens ønske
• Rutiner ved tvangsbehandlingsvedtak
• Tvangsbehandlingsprotokoll - prosedyre
• Behandling av klage ved vedtak om tvangsbehandling

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket 29.11.2005:

• Gjennomgang av pasientjournalen for de siste 5 pasienter som er innlagt på tvungent psykisk helsevern for første gang.
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter hvor det er fattet vedtak om behandling uten eget samtykke i perioden juli-august i år
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter hvor det er fattet vedtak om tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon i perioden august – september
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter som er og har vært et halvt år eller mer under tvungent psykisk helsevern i institusjon
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter som er og har vært under tvungent psykisk helsevern i eller utenfor institusjon mer enn ett år

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Brev av 21.11.2005 fra Helsetilsynet i Vest-Agder med varsel om tilsyn
• Brev av 12.10.05 fra Sørlandet sykehus HF med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 21.11.05 fra Helsetilsynet i Vest-Agder med oversendelse av program og anmodning om fremlegging av pasientjournaler

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen (Helsetilsynet i Vest-Agder) – revisjonsleder
Seniorrådgiver/jurist Ida Mollerud (Helsetilsynet i Telemark) – revisor