Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende hovedområdeområde:

• Journalføring og dokumentasjon etter sosial- og helselovgivningen.
• Opprettelse av forsvarlig journalsystem og krav til innhold
• Oppbevaring
• Innsyn

Fylkesmannen fant ingen avvik. Fylkesmannen fant fire merknader.

Dato: 24.05.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Fossen Rusomsorg AS i perioden 11.03 – 22.04.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomfører i 2005.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fossen Rusomsorg er en privat institusjon som tar imot mennesker med ulik rusproblematikk og som blant annet har behov for:

• Bo- og rehabiliteringstilbud.
• Medisinassistert rehabilitering.
• Metadonbehandling.

Institusjonen har totalt 26 enerom , 7 leiligheter og en enebolig. Leilighetene og eneboligen benyttes i rehabilitering og botrening før utflytting.

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag har vurdert Fossen Rusomsorg AS som en privat rusinstitusjon som kommunene benytter som en del av sitt tjenestetilbud. I brev av 14.06.04 fra Sosialdepartementet er det forutsatt at virksomheten reguleres av blant annet forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten som trådte i kraft 01.01.03. Departementet har lagt til grunn at ”kommunens virksomhet” i sosialtjenesteloven § 2-6 første ledd også omfatter kommunens bruk av private institusjonsplasser. Fylkesmannens tilsyn forutsettes å føres som systemrevisjon.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning – Fossen Rusomsorg AS har oversendt rutiner/prosedyrer hva angår:

• Oppretting og organisering av journal
• Krav til journalføringen
• Krav til journalens innhold
• Epikrise/sluttrapport
• Forespørsel om plass
• Innskriving
• Utskriving
• Personvern
• Innsyn
• Kopi eller utskrift av journal
• Redigering, retting og sletting av journal
• Krav til oppbevaring og oppbevaringstid av journal
• Samtykkeerklæring

Fylkesmannen fikk dessuten tilgang til 10 pasientjournaler under tilsynsbesøket.

• Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag:
• Varsel om tilsyn av 11.03.05
• Oversendelse av dokumentasjon fra Fossen Rusomsorg AS av 07.04.05

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.03.05.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 22.04.05.

Intervjuer
Fire sentralt plasserte personer i ansvarsrekken ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av dokumentunderlag.
• Intervjuer av fire sentralt plasserte personer i ansvarsrekken.

Sluttmøte ble avholdt 22.04.05.

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1:
Det fremgår ikke av alle pasientjournaler hvem som er journalansvarlig, jf. forskrift om pasientjournal § 6:

(Journalansvarlig)

I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen, jf. helsepersonelloven § 39 andre ledd.
I helseinstitusjon er det den journalansvarlige som skal sørge for at journal blir opprettet.
Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig.
Den journalansvarlige kan ikke beslutte at opplysninger ikke skal stå i journalen dersom opplysningene er av betydning som dokumentasjon for uenighet mellom helsepersonell i faglige spørsmål vedrørende helsehjelpen som ytes pasienten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler

Merknad 2:
Signering ved føring i pasientjournalen er ikke konsekvent gjennomført, jf. forskrift om pasientjournal § 7:

(Krav til journalføringen)
Pasientjournalen skal fortrinnsvis skrives på norsk. Dansk og svensk kan benyttes i den utstrekning det er forsvarlig. I særlige tilfeller kan Statens helsetilsyn gi tillatelse til å benytte annet språk.
Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt.
Nedtegnelsene skal dateres og signeres.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Gjennomgang av pasientjournaler

Merknad 3: Innhold i pasientjournalene var ikke fullt ut i samsvar med krav i forskrift om pasientjournal § 8, blant annet var forside kardex mangelfull, samt at opplysninger om helsetilstand gjennomgående manglet.

Forskriften § 8:

(Krav til journalens innhold)

Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:

Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte.

Andre opplysninger enn de som er nevnt i første og andre ledd skal tas inn i journalen i den utstrekning de er relevante og nødvendige.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler

Delområde 2: Oppbevaring av journal.

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 4:
En del opplysninger oppbevares utenfor pasientjournalen, for eksempel søknad og vedtak. Se forskrift om pasientjournal § 5:

(Oppretting og organisering av journal)
Det skal opprettes en journal for hver pasient. Det skal som hovedregel anvendes en samlet journal for den enkelte pasient selv om helsehjelp ytes av flere innen virksomheten.
Hovedregelen om en samlet journal for den enkelte pasient kan fravikes dersom virksomhetens enheter både faglig og organisatorisk klart fremstår som separate deltjenester.
Der det ikke er hensiktsmessig med en samlet journal, kan journalen deles i en hovedjournal og en tilleggsjournal. Det skal da fremgå av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder.
Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen og hvilken dokumentasjon som føres som papirjournal.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournaler

Delområde 3: Innsyn i pasientjournal.

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nord-Trøndelag deltok: Revisor Ingrid Selnes Haugdahl

Fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag deltok: Revisjonsleder Mariann Markussen