Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
• Samhandling – oppfølging etter legevaktbesøket
• Håndtering av dokumentasjon
• Kompetanse

Avvik:
Grong kommune sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen dokumenteres i Journalen.

Merknader:

• Merknad 1 – Grong kommune har ingen opplæringsplan.
• Merknad 2 – Grong kommune følger ikke egne rutiner vedrørende avvikshåndtering.
• Merknad 3 – Skrevne rutiner er gjennomgående ikke signert, datert eller revidert.

Dato: 24.01.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med legevakttjenesten i Grong i perioden 19.10 – 20.12.05. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomførte i 2005.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
  
  

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Grong kommune har ca 2.500 innbyggere. Kommunen er å anse som et knutepunkt med en del skoletilbud som også ungdommer fra andre kommuner benytter seg av.

Kommunene Grong og Namsskogan har etablert en samarbeidsavtale angående legetjenesten i sin helhet.

Legevakten i Grong kommune er organisert på følgende måte:

• Kl 0800 – 1530 betjenes henvendelser av legekontoret i Grong.
• Felles aktiv legevakt mellom kommunene Grong, Høylandet, Røyrvik og Lierne alle dager i tidsrommet kl 1530 – 2300 og i helger og på høytidsdager kl 0800 – 2300.
• Legevakt mellom kl 2300 og 0800 ivaretas av LINA (legevaktsamarbeidet i Namdalen).
• Legevakttelefonen betjenes i tidsrommet 0800 – 1530 av Grong legekontor og utenfor dette tidsrommet av legevaktkontoret ved Sykehuset Namsos. Dette systemet synes å være velfungerende.

Grong kommune er oppgjørskommune og har ansvaret for utarbeidelse av vaktlister.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.10.05.

Dokumentasjon fra Grong kommune ble mottatt 14.11.05. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Helsetilsynet ba før revisjonsdagen om utlevering av følgende dokumentasjon under revisjonen:

• De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 5 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt for siste uke i november 2005.
• Kopi av avtalebok for siste uke i november 2005.
• Endelige vaktlister for legene for månedene oktober og november 2005.
• Helsetjenestens system for internkontroll.
• Opplæringsplan for helsepersonell.
• Avviksperm.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 20.12.05.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Verifikasjoner

Legevaktnummeret 74 33 12 00 ble oppringt 02.12.05 kl 0832 og 1520.

Sluttmøte ble avholdt 0.12.05.

• Gjennomgang av dokumentasjon.
• Intervjuer.
• Verifikasjon.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Avvik:
Grong kommune sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen dokumenteres i journalen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell §§ 39 og 40 jf. § 4.
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal §§ 5 – 8.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju kom det frem at det var tilfeldig og opp til den enkelte som mottok henvendelsen å vurdere hvilke opplysninger som skulle føres i journalen.

Det ble ikke påpekt merknader på dette området.

Område 4: Kompetanse

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Det ble påpekt 1 merknad:

• Merknad 1 – Grong kommune har ingen opplæringsplan for ansatte ved legevakten.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har i tillegg funnet å påpeke følgende generelle merknader til kommunens internkontroll:

• Merknad 2 – Grong kommune følger ikke egne rutiner vedrørende avvikshåndtering.
• Merknad 3 – Skrevne rutiner er gjennomgående ikke signert, datert eller revidert.

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
• Forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordningen i kommunene
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 18. mars 2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:
• Årsberetning for 2004.
• Organisasjonsplan for Grong kommune – legetjenesten.
• Delegasjonsreglement.
• Samarbeidsavtale vedrørende legevaktordningen i Namdalen.
• Utviklingstiltak for legekontoret 2006.
• Rutinehåndbok – innholdsfortegnelse og enkelte kapitler.
• Stillingsbeskrivelser – arbeidsfordeling.
• Legevaktsamarbeidet i Namdalen – en beskrivelse.
• Tilsettingskontrakt – leger.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 5 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt for siste uke i november 2005.
• Kopi av avtalebok for siste uke i november 2005.
• Endelige vaktlister for legene for månedene oktober og november 2005.
• Kommunens avviksperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn, datert 19.10.05
• Oversendt dokumentasjon fra Grong kommune, datert 11.11.05

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Mariann Markussen, revisjonsleder
Tor-Finn Granlund, revisor
Hanne Svebakk Dyrstad, revisor
Torgeir Skevik, revisor