Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende temaer:

• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern i institusjon
• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon
• Praksis ved overføring

Systemrevisjonen omfattet følgende områder innen ovennevnte temaer:

1. Sikring av personalets kompetanse (herunder om regelverk)
2. Informasjon til pasienter og pårørende
3. Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer
4. Individuell plan
5. Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år
6. Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning
7. Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Overføring

Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for avvik på noen av områdene. På området 3 ble det derimot gjort funn som ga grunnlag for merknad. Se kapittel 5 Funn.

Det ble ved tilsynet gitt 1 merknad:

3.1 Det kan gjøres mer systematisk bruk av erfaringer fra pasienter og pårørende til

forbedring på alle nivåer i virksomheten

Dato: 16.02.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Søndre Vestfold DPS, Psykiatrien i Vestfold HF i perioden 23.09.2005 – 24.01.2006.

Hvert år skal helsetilsynet i fylkene gjennomføre tilsyn med utvalgte deler av helsetjenesten. Lederne i Helsetilsynet i fylkene i Helseregion Sør har i fellesskap besluttet at det i år skal føres felles tilsyn med bruk av tvang i psykiatrien i regionens fem fylker. Helsetilsynet i det enkelte fylke har stått for utvelgelsen av organisasjonsenhet som tilsynet skal omfatte. I Vestfold er revisjonen gjennomført ved Søndre Vestfold DPS, Psykiatrien i Vestfold HF, hvor det fattes et stort antall tvangsvedtak. Befaring er gjort ved behandlingsenheter i Larvik og intervjuene er utført blant ansatte i fra ulike deler av avdelingen. Revisjonen inngår som del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomførte i 2005.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Psykiatrien i Vestfold HF er eget helseforetak bestående av seks avdelinger; Psykiatrisk fylkesavdeling (voksenpsykiatri), Barne- og ungdomspsykiatrisk avdelingen (BUPA), Vestfoldklinikken (spesialiserte rusbehandling), Søndre Vestfold DPS, Tønsberg DPS og Nordre Vestfold DPS.

Søndre Vestfold DPS er foretakets største DPS med tjenester lokalisert både i Sandefjord og Larvik og dekker kommunene Lardal, Larvik, Andebu, Sandefjord og Stokke med til sammen ca. 99 000 innbyggerer. Avdelingens ledelse er plassert i Larvik og består av avdelingssjef og en enhetsleder for hver av de seks behandlingsenhetene. Det er enhetlig ledelse hvor hver enhetsleder er ansvarlig for den samlede faglige- og administrative driften av enheten. I tillegg er det en avdelingsoverlege og en avdelingspsykolog i stabsfunksjon. Avdelingsoverlegen er avdelingssjefens medisinsk faglige rådgiver og skal tilse at den samlede medisinske virksomhet i avdelingen er forsvarlig. Avdelingspsykologen er psykologfaglig rådgiver for avdelingssjefen og skal bidra til å sikre faglig forsvarlighet og ivareta avdelingens behov for kommunikasjon om faglige spørsmål.

Avdelingens behandlingsenheter i både Larvik og Sandefjord er plassert i gammel, men renovert bygningsmasse.

Avdelingen har i hovedsak dekket opp fagstillingene, men arbeider med å øke antallet. Det er mangel på psykologer med klinisk spesialitet.

Psykiatrien i Vestfold HF og Søndre Vestfold DPS har utarbeidet styrende dokumentasjon for en del administrative og faglige oppgaver. Denne dokumentasjonen finnes både elektronisk på intranett og i papirversjon.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.09.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 14.12.2005.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 7 Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Søndre Vestfold DPS Larvik

Sluttmøte ble avholdt 15.12.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende temaer:

• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern i institusjon
• Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon
• Praksis ved overføring

Systemrevisjonen omfattet følgende områder innen ovennevnte temaer:

1. Sikring av personalets kompetanse (herunder om regelverk)
2. Informasjon til pasienter og pårørende
3. Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer
4. Individuell plan
5. Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år
6. Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning
7. Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon.

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• virksomheten har en samlet oversikt over regelverket (elektronisk). Helselovene er i papirversjon på postene
• personalet får melding om endringer i regelverket
• det er etablert arenaer for regelverksdrøfting
• det er eget opplæringsprogram for nyansatte
• Psykiatrien i Vestfold HF har program for kompetanseutvikling
• den enkelte enhet ved Søndre Vestfold DPS har årlige opplæringsplaner
• virksomheten har startet kartlegging av kompetansebehovet som blant annet skal munne ut i kompetanseplan

Område 2: Informasjon til pasienter og pårørende

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det gis skriftlig og muntlig informasjon ved innkomst og når det fattes vedtak.
• pasienten informeres om klageadgang og retten til advokat når det fattes vedtak. Det er utarbeidet standardskjemaer for vedtak
• det gis skriftlig informasjon til pasienter og pårørende, herunder tjenesteerklæringer for sentral lidelser
• samarbeid med pårørende står sentralt
• informasjon til og kontakt med pasient og pårørende nedtegnes i pasientjournalen

Område 3: Praktisering av medvirkning, uttalelsesrett, frivillighet og bruk av pasienterfaringer

Det er ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 3-1:
Det kan gjøres mer systematisk bruk av erfaringer fra pasienter og pårørende til forbedring på alle nivåer i virksomheten

Merknaden bygger på følgende:

• Opplysninger gitt i intervjuer og tilsendt dokumentasjon viser at det er gjort generell brukerundersøkelse i regi av Helse Sør RHF, at det gjøres årlige spørreundersøkelser i regi av Psykiatrien i Vestfold HF, at det er holdt konferanse med brukere og kommuner og at avdelingen har postkasse for tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende. Videre deltar avdelingen i SINTEFs spørreundersøkelse 2005.
• Opplysninger gitt i intervjuer og tilsendt dokumentasjon viser at virksomheten har forbedringspotensial med henblikk på å sikre at resultater av undersøkelser/tilbakemeldinger brukes i systematisk forbedringsarbeid

Kommentar:
Plikten til å gjøre bruk av pasient- og pårørendeerfaringer følger av interkontrollforskriften § 4 bokstav e

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det praktiseres i størst mulig grad medvirkning og uttalelsesrett
• frivillighet forsøkes så langt som mulig
• medvirkning, uttalelsesrett og frivillighet omtales i pasientjournalene
• det er etablert eget brukerforum på foretaksnivå
• det er etablert system for brukermedvirkning på enhetsnivå for pasienter og pårørende (pårørendegrupper og –kurs)

Område 4: Individuell plan

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• enhetsleder har ansvar for å sikre at Individuell plan er eller blir etablert
• virksomheten bruker egen mal for utarbeidelse av individuell plan
• personalet har gjennomført opplæringsprogram i forbindelse med individuell plan
• det er eget avkrysningssystem for individuell plan i det elektroniske journalsystemet (PAPS)
• intervjuene og gjennomgang av journalene og tilsendt dokumentasjon viser at arbeidet med individuell plan er startet opp for alle pasientene under tvungent psykisk helsevern

Område 5: Etablering av tvungent psykisk helsevern. Kontrollundersøkelser og forlengelse etter ett år

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det er delegert ansvar for å fatte vedtak om tvungent psykisk helsevern
• avdelingen har egen håndbok med oversikt over tvangsvedtak og når de skal benyttes (prosedyrer)
• det brukes standardskjemaer for vedtak om tvang
• intervjuer og gjennomgang av journaler viser at det fattes vedtak i henhold til regelverket og etter at frivillighet er forsøkt
• intervjuene viser at det er felles forståelse for gjennomføring av tvangsvedtak
• pasienten informeres om klageadgang og rett til advokat
• kontrollundersøkelser gjøres i henhold til lovverket
• det er etablert system for å sikre at kontrollundersøkelser gjøres i rett tid (3mnd og 1 år)

Område 6: Vedtak om behandling uten eget samtykke, andre tvangstiltak og begjæring om utskrivning

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• det fattes vedtak om tvangsbehandling med legemidler etter at frivillighet er forsøkt
• det gjøres formelt vedtak om bruk av tvangstiltak når det gjøres innskrenkning i kontakt med omverdenen
• begjæring om utskrivning følges opp i samsvar med regelverket

Område 7: Etablering og gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon.

Det er ikke funnet avvik eller grunn til å gi merknader på dette området.

Revisjonsbevis som har medvirket til at det ikke er funnet avvik:

• intervjuer og gjennomgang av pasientjournaler og tilsendt dokumentasjon viser at etablering og overføring til tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon gjøres i henhold til regelverket
• det etableres kontaktperson i institusjonen ved overføring fra tvungent vern i institusjon til tvungent vern uten døgnopphold
• tilbakeføring av pasienter utføres av personalet eventuelt i samarbeid med politiet
• behandlingen består av samtaleterapi og eller medikamentell behandling

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr. 15
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 nr. 1731 (internkontrollforskriften)
• Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr. 63 (pasientrettighetsloven)
• Lov om helsepersonell m.v. av 02.07.1999 nr. 64 (helsepersonelloven)
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av 02.07.1999 nr. 61
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 02.07.1999 nr. 62.

Relevante forskrifter til ovennevnte lover:

• forskrift om den faglig ansvarlige for vedtak i det psykiske helsevernet av 01.12.00 nr. 1219
• forskrift om etablering av tvungent psykisk helsevern mv av 21.12.00 nr. 1410
• forskrift om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon av 21.12.00 nr. 1174
• forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke av 24.11.00 nr. 1172
• forskrift om bruk av tvangsmidler for å avverge skade i institusjoner for døgnopphold innenfor det psykiske helsevernet av 24.11.00 nr. 1173
• forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven av 23.12.04 nr. 1837
• forskrift om pasientjournal av 21.12.00 nr. 1385

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Virksomhetsplan/ målsetting for Psykiatrien i Vestfold/Søndre Vestfold DPS

2. Årsmelding/avdelingsplan for Søndre Vestfold DPS, 2004

3. Organisasjonskart for

• Psykiatrien i Vestfold HF
• Søndre Vestfold DPS

4. Stillingsbeskrivelser, fullmakter, delegering av myndighet

5. Opplæringsplan/faglig etter- og videreutdanning for leger og annet helsepersonell

6. Styrende dokumenter i internkontroll-/ kvalitetssystem (felles for hele Psykiatrien i Vestfold)

7. Retningslinjer for:

• Mottak/undersøkelse ved tvangsinnleggelser
• skriftlig informasjonsmateriell til pasienter
• tilgjengelig tolketjeneste

8. Tvangsinnleggelser i 2004

9. Rutiner for avviksbehandling

10. Husordensreglement

11. Andre dokumenter:

• mal for Individuell plan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket 14.12.2005:

• Gjennomgang av pasientjournalen for de siste 5 pasienter som er innlagt på tvungent psykisk helsevern for første gang.
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter hvor det er fattet vedtak om behandling uten eget samtykke i perioden juli-august i år
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter hvor det er fattet vedtak om tvungent psykisk helsevern utenfor institusjon i perioden august - september
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter som er og har vært et halvt år eller mer under tvungent psykisk helsevern i institusjon
• Gjennomgang av pasientjournalen for 5 pasienter som er og har vært under tvungent psykisk helsevern i eller utenfor institusjon mer enn ett år
• Gjennomgang av fremlagt materiell/mapper:
  - referater fra koordineringsutvalget
  - referater fra lokalt fagråd
  - referater fra ledermøte
  - referater fra kvalitetsråd, skade og avviksbehandling
  - HMS/EQS-mappe
  - Avviksbehandling
  - Klinisk arbeid
  - Individuell plan
  - Informasjonsmateriell til pasienter
  - Opplæringsplan
  - Stillings-/funksjonsbeskrivelser
  - Delegasjoner
  - Styringsdokumenter
  - Definisjonskatalog

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Brev av 23.09.05 fra Helsetilsynet i Vestfold med varsel om tilsyn
• Brev av 14.10.05 fra Søndre Vestfold DPS med oversendelse av dokumentasjon
• Brev av 14.11.05 fra Helsetilsynet i Vestfold med oversendelse av program og anmodning om fremlegging av pasientjournaler

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen (Helsetilsynet i Vest-Agder) – revisjonsleder
Seniorrådgiver/jurist Ida Mollerud (Helsetilsynet i Telemark) – revisor
Rådgiver Eli Anne Stenhaug (Helsetilsynet i Vestfold) - revisor