Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 15.11. – 16.11.2005 tilsyn med legevakttjenesten i Bodø kommune. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet
• Hvordan tilstrekkelig realkompetanse hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres
• Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres
• Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet to avvik og gitt en merknad.

Avvik 1
Vakthavende lege er ikke kontinuerlig tilgjengelig i det lukkede kommunikasjonsnettet for helsetjenesten.

Avvik 2
Det journalføres ikke at epikrise sendes fastlege.

Merknad
Det er ikke etablert et system for opplæring av leger tilknyttet legevakten for å sikre tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter i bruk av medisinsk utstyr og kommunikasjonsutstyr.

Dato: 28.12.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bodø legevakt i perioden 15.11.2005 – 28.12.2005. Revisjonen er utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Bodø kommune hadde per 01.01.2005 44 414 innbyggere.

Bodø legevakt flyttet 15.02.2005 inn i nye og meget hensiktsmessige lokaler. Åpningstiden er fra 15.30 til 08.00 på hverdager, og hele døgnet i helger og høytider. Det er alltid to sykepleiere og en lege på vakt. I tillegg har en lege beredskap fra kl. 17.00 til kl. 23.00 på hverdager og fra kl. 12.00 til kl. 22.00 i helger og høytider. Fra 18.05.2004 har legevakten hatt dagberedskap fra kl. 08.00 til kl. 15.30 på hverdager. Sykepleier ved legevakten tar i mot henvendelser som formidles videre til pasientens fastlege. Dersom pasienten ikke har fastlege eller fastlegen er opptatt i offentlig helsearbeid, formidles henvendelsen til leger i dagberedskap. I følge avtale av jan. 2005 mellom Bodø legevakt og Nordlandssykehuset skal all bestilling av ambulanse foregå over AMK-sentralen ved Nordlandssykehuset. Ved akutt utrykning skal Bodø legevakt ikke være med i alarmsløyfen.

Det er 9,61 stillinger ved legevakten, fordelt på i alt 18 deltidsstillinger. Det er ansatt legevaktsjef i 20 % stilling, daglig leder i 50 % stilling og assisterende leder i 20 % stilling.

I 2004 var det i alt 12360 konsultasjoner ved legevakta, hvorav 56 sykebesøk.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.09.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15.11.2005.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Resultatdokumentasjon
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Bodø legevakt.

20 journaler for pasienter som hadde kontaktet legevakten i uke 44 ble gjennomgått. Journalene ble gjennomgått vedrørende henvendelsestidspunkt, tidspunkt for konsultasjon, innholdet i konsultasjonen og epikrise.

Det ble foretatt test av responstid ved to telefonhenvendelser til legevakten om kvelden den 15.11.2005.

Sluttmøte ble avholdt 16.11.2005.

• Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet, herunder:
  - om pasienter får raskt telefonisk kontakt med lege
  - om øyeblikkelig hjelp-kapasiteten ved legekontoret på dagtid er tilfredsstillende
  - om legevakten er dimensjonert og fungerer slik at behov for øyeblikkelig hjelp- konsultasjon/-sykebesøk utenom ordinær arbeidstid blir ivaretatt.
• Hvordan tilstrekkelig realkompetanse i legevaktarbeidet hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres, herunder:
  - om de ansatte har nødvendig kompetanse vedrørende hvordan legevaken er organisert, i bruk av kommunikasjonsutstyr, om legevaktområdets geografi og gode nok norskkunnskaper
  - om de ansatte har kompetanse i bruk av akuttutstyr, samt generell medisinsk kompetanse.
• Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres, herunder:
  - om det sendes epikrise til fastlege når det er nødvendig
  - om det er etablert rutiner for samarbeid med andre deler av den kommunale helsetjenesten, så som hjemmesykepleien og psykiatritjenesten.
• Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres, herunder:
  - om det føres journal ved alle telefonhenvendelser der det gis medisinsk råd
  - om det føres tilstrekkelig journal ved konsultasjoner/sykebesøk.

Det ble ved revisjonen ikke funnet holdepunkter for at legevakttjenesten ikke er tilgjengelig for befolkningen hele døgnet. Legevakten har akseptabel kapasitet mht. telefontilgjengelighet. Det er 6 inngående telefonlinjer og det var rask respons ved de to telefontestene tilsynet gjennomførte om kvelden den 15.11.2005. Fra sommeren 2004 har bakvakt for lege sikret tilgjengeligheten på den travleste tiden av døgnet. Det er mange sykepleiere i deltidsstillinger ved legevakten, noe som gjør det enklere å skaffe vikarer når noen melder forfall. Journalgjennomgang viste at de fleste konsultasjoner med grønn respons finner sted innen 2-3 timer etter første henvendelse. Journalgjennomgangen viste også at det ikke er høy terskel for å motta pasienter til konsultasjon. Det er svært få klage- eller tilsynssaker vedrørende tilgjengelighet.

Det ble ved revisjonen funnet grunnlag for å gi to avvik og en merknad.

Avvik 1
Vakthavende lege er ikke kontinuerlig tilgjengelig i det lukkede kommunikasjonsnettet for helsetjenesten.

Avvik fra: forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 8, jf. § 4 hvor det heter: De regionale helseforetakene og kommunene skal sørge for at helsepersonell i vaktberedskap er umiddelbart tilgjengelig i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett for helsetjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår av rutinebeskrivelse datert januar 2005 for bruk av helseradio for vakthavende lege ved Bodø legevakt, at legen ikke behøver hente helseradioen ved vaktens begynnelse. Dette innebærer at lege vanligvis ikke er tilgjengelig i helseradionettet 1-3 timer ved vaktens begynnelse. I følge avtale med Nordlandssykehuset Bodø går henvendelser på helseradionettet på dagtid på hverdager (08.00 til 15.30) til AMK-sentralen ved sykehuset. Ovennevnte ble bekreftet i intervjuer.
• Det finnes ikke et system som sikrer at leger som skal jobbe ved legevakten, får opplæring i bruk av radioen.
• Det fremgår av spørreundersøkelse av oktober 2005 fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin og av intervjuer, at helseradioen ved Bodø legevakt brukes av og til/aldri av vakthavende lege.

Ved at helsepersonell i vakt er tilgjengelig i et lukket radionett styrkes mulighetene for effektiv samhandling mellom de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden. Det er derfor av vesentlig betydning at leger i vakt alltid er tilgjengelig i dette kommunikasjonsnettet og at det er system for opplæring og vedlikehold av ferdigheter mht. bruk av helseradioen. Manglende erfaring hos vaktlege i bruk av kommunikasjonsutstyret kan innebære at vedkommende faktisk ikke er tilgjengelig ved oppkalling og heller ikke selv kan bruke helseradioen når dette er påkrevet.

Avvik 2
Det journalføres ikke at epikrise sendes fastlege.

Avvik fra: forskrift om pasientjournal § 8 bokstav l) hvor det heter: Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger, dersom de er relevante og nødvendige:

l) Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m. (vår understrekning)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• 20 journaler fra uke 44 ble gjennomgått. Det var ikke dokumentert i noen av dem at epikrise var sendt.
• Det ble bekreftet i intervjuer at det sendes en del epikriser til fastlege, men at det ikke er praksis å journalføre dette.
• Det fremgår ikke av instruks til legevaktsleger at det skal dokumenteres i journalen når epikrise sendes. I følge instruks fra 1998 bør det dokumenteres når epikrise sendes.

Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre at pasienten får forsvarlig helsehjelp, men den har også stor bevismessig betydning. Det derfor er viktig å dokumentere i journalen at informasjon om helsehjelp som er gitt pasienten på legevakt, er sendt fastlegen.

Merknad
Det er ikke etablert et system for opplæring av leger tilknyttet legevakten for å sikre tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter i bruk av medisinsk utstyr og kommunikasjonsutstyr.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ved tilsynet ikke fremlagt prosedyrer for opplæring av leger ved legevakten.
• Det ble ved tilsynet ikke fremlagt dokumentasjon på gjennomført opplæring.
• Det ble i intervjuer bekreftet at det ikke er etablert systematisk opplæring av leger ved legevakten. Det fremkom videre at det ikke er et system som sikrer tidlig informasjon fra personalkontoret i kommunen til legevakten om nye leger eller turnusleger som skal arbeide ved legevakten, noe som vanskeliggjør systematisk og planlagt opplæring av dem.

Systematisk opplæring av helsepersonell i bruk av utstyr og kommunikasjonsmessige kunnskaper og ferdigheter er med på å sikre at legevaktspasienter får forsvarlig helsehjelp. I følge kommunehelsetjenesteloven § 1-3a skal kommunen planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov, jf. også helsepersonelloven § 16 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4. I helsepersonelloven § 4 heter det at helsepersonell skal utføre sitt arbeid forsvarlig. Det vises også til kommunehelsetjenesteloven § 6-1 hvor det fremgår hvilke plikter kommunen har mht. undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell.

• Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 02.07.1999 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 18.03.2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 14.04.2000 om fastlegeordning i kommunene
• Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Målsetting for legevakten
• Årsmelding for 2004
  - Legevaktbesøk 2004
  - Evaluering av antall henvendelser på dagberedskapen ved Bodø legevakt
• Organisasjonskart HS avd. og organisasjonsbeskrivelse for Bodø legevakt
  - Organisasjonsbeskrivelse av Bodø legevakt
• Ansatte ved Bodø legevakt
  - Adresseliste for ansatte ved Bodø legevakt
  - Instruks for sykepleierne ved Bodø legevakt
  - Ansatte ved Bodø legevakt, stillingsoversikt
  - Adresseliste legevakter 2005
  - Legevaktlegenes tiltredelse i Bodø kommune
• Opplæringsplan/instruks
  - Opplæringsplan 2005
  - Planer for videre opplæring av sykepleierne
  - Aktivitetsplan for Bodø legevakt fra aug. og ut 2005
  - Velkommen som medarbeider ved Bodø legevakt
  - Instruks for leger ved Bodø kommunale legevakt, revidert mai 2001
  - Tilbakemelding til pasientens fastlege, datert 15.05.2005
  - Referat fra møte i legevaktutvalget 08.10.2002 vedr. beredskapsvakt/overlapping mellom vaktene
  - Instruks for EDB-bruk ved Bodø legevakt, datert 02.04.2002
  - Rutiner ved Bodø legevakt, datert 28.02.96
  - Oppfølging etter BOLS-møte 01.04.1998
  - Bytte av vakter – presisering til legene ved Bodø legevakt, datert 11.04.2000
  - Rutiner for melding av nye leger, vikarer, ferie m.v. til Bodø legevakt, datert 08.06.99
  - Oversikt over prøver tilgjengelig ved Bodø legevakt, datert 11.05.99
• Dagberedskapen ved Bodø legevakt, datert 27.04.2004
  - Telefonnummer til leger i dagberedskap
  - Retningslinjer for Skjerstad
• Prosjekt vold- og voldtektsmottak inkl. kompetanseoppbygging, andre dok.
• Internkontroll, rutiner, eks. bruk av helseradionettet, rengjøring og desinfeksjon m.m.
  - Rutine for bruk av helseradio for legene i vakt ved Bodø legevakt, jan. 2005
  - Bruk av helseradionettet i Bodø kommune, jan. 2005
  - Rutine på bruk av helseradioen
  - Veiledning på lydloggen, jan. 2005
  - Instruks vedr. telefon/hodesett, jan. 2005
  - Prosedyre på overfallsalarm, jan. 2005
  - Informasjon fra Siemens vedr. telefonnummer til Alarmstasjon
  - Rutine av heartstarter, jan. 2005
  - Veiledning på Elite EKG apparat, jan. 2005
  - Sjekkliste, jan. 2005
  - Back-up rutiner
  - Ulike praktiske rutiner ved legevakta, jan. 2005
  - Daglige rutiner på desinfeksjonsrommet, jan. 2005
  - Behandling av instrumenter, jan. 2005
  - Sjekkliste Thomasbag 2005
  - Utstyr akutt-tralle, 2005
  - Retningslinjer for behandling av asthma og oksygenkolbe
  - Div. rutiner vedr. medisinbestilling for Bodø legevakt
  - Div. utstyrsrutiner
• Div. retningslinjer vedr. seksuelle overgrep, 2005
• Andre dokumenter; prosjektbeskrivelse, praksis og fagutvikling

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Perm med kursprogram
• Henvendelser fra politi, forsikringsselskaper, pasienter, pårørende m.fl. som legevaktsjefen hadde besvart
• Beskjedbok
• Referat fra personalmøter
• Rutinebeskrivelser vedr. varebestilling
• Høringsutkast vedr. helseberedskapsplan 2004, krise- og katastrofeledelse i Bodø kommune
• Opplysninger til Nasjonal kompetansesenter for legevaktmedisin, okt. 2005

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Helsetilsynet i Nordlands brev av 12.09.2005 med varsel om tilsyn
• Bodø kommunes oversendelse av 06.10.2005
• Helsetilsynet i Nordlands brev av 26.10.2005 med program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken, revisjonsleder
underdirektør Solveig Mollnes, revisor