• Tilgjengelighet til lege gjennom hele døgnet.
• Sikring av kompetanse hos de som deltar i legevaktsordningen.
• Prosedyrer for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknad under dette tilsynet.

Follo legevakt har under dette tilsynet dokumentert at de har et styringssystem som ivaretar kravet i helselovgivningen innen de reviderte områdene.

Dato: 23.2.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med legevakttjenesten i Ski kommune i perioden 19.12.05 – 22.2.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av resultatet etter en kartlegging Statens helsetilsyn gjennomførte i 2002. Den gang ble det undersøkt hvilken tilgang befolkningen hadde på vakthavende lege på dagtid i alle landets kommuner. Rapporten fra Statens helsetilsyn Kartlegging av tilgjengeligheten til lege ”Når hjelpen kan vente litt” (2/2003) finnes på internettadresse www.helsetilsynet.no.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Ski kommune har 26 800 innbyggere. Fastlegene i Ski kommune deltar i pliktig daglegevaktsordning i tidsrommet 0700- 1800 på hverdager, etter fastsatt vaktplan. Det medisinske og juridiske ansvar for behandling av pasientene tilligger da den vakthavende lege, Ski kommune har det administrative ansvaret for ordningen. Alle henvendelser på dag, kveld, natt og helg rettes til det samme telefonnummeret.

Legevakttjenesten på kveld, natt og helg er organisert i et interkommunalt selskap, Follo legevakt IKS. Dette er et samarbeid mellom Ski, Oppegård, Ås, Enebakk, Frogn og Nesodden kommuner og skal dekke tjenesten til ca 110 000 innbyggere. Follo legevakt IKS leier lokaler i Ski sykehus og fungerer som legevaktsentral for kommunene hele døgnet. AMK sentral for området er ved Ullevål universitetssykehus HF.

Legevakten har en daglig leder. Det overordnede medisinskfaglige ansvaret for legevaktsordningen utøves av en lege i 11 % stilling. Det er 25 leger ansatt med ulike stillingsstørrelser. Legene er fast ansatt ved legevakten på frivillig basis. Ved rekruttering prioriteres fastlege med kommunal avtale i deltakende kommuner. Det er fortiden kun en lege ansatt som også er fastlege i Ski kommune. Det er til enhver tid tre leger tilgjengelig i vakt, hvorav en har tilstede vakt og en foretar sykebesøk, den tredje blir tilkalt bl.a. ved ventetid over en time ved legevakten og ved andre spesielle hendelser.

Sykepleierne på legevakten betjener legevaktsentralen, ekspedisjonen og assisterer ved pasientbehandlingen. Ved henvendelse prioriteres pasientene etter hastegrad i følge Norsk Index for medisinsk nødhjelp. Pasienter som vurderes til ikke å ha behov for øyeblikkelig hjelp på dagtid, blir anmodet om å ta kontakt med fastlege, de får også oppgitt navn og telefonnummer til daglegevakt. På hverdager er det til enhver tid to sykepleiere på dag, tre på kveld og to på natt. I helg/ høytid er det tre sykepleiere på dag/ kveld og to på natt.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.12.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 1.2.2006.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring av legevaktens lokaler.

Det ble foretatt en oppringning av legevaktsnummeret på dagtid.

Sluttmøte ble avholdt 1.2.2006.

• Tilgjengelighet til lege gjennom hele døgnet.
• Sikring av kompetanse hos de som deltar i legevaktsordningen.
• Prosedyrer for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud.

• Det finnes rutiner som ivaretar pasienten innen den akuttmedisinske kjeden.
• Legevakttjenesten er tilgjengelig hele døgnet på et fast legevaktsnummer.
• Fastleger i Ski kommune deltar i pliktig daglegevaktsordning i tidsrommet 0700- 1800, etter fast oppsatt vaktplan.
• Follo legevakt har en vaktplan for leger, som også sikrer tilgang på ekstra personell ved ekstra påtrykk ved legevakten.

Sikring av kompetanse hos de som deltar i legevaktsordningen

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Revisjonsbevis:

• Helsepersonellet får opplæring ved nyansettelse ved egne program, hvor det bl.a. inngår opplæring i pasientjournalsystem, betjening av kommunikasjonsutstyr og rutiner for samhandling.
• Det foregår systematisk opplæring i hjerte- lunge redning, sammen med ambulansetjenesten
• Legevakten er betjent av sykepleiere hele døgnet, med kunnskap om bruk av Norsk Index for medisinsk nødhjelp
• Legene har obligatoriske møter, hvor spørsmål om legevaktstjenesten blir diskutert
• Representanter fra Follo legevakt deltar på en årlig konferanse i legevaktmedisin

Prosedyrer for å sikre at legevakten inngår i et forsvarlig tjenestetilbud

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Revisjonsbevis:

• Ansvar og myndighet er plassert, kjent og beskrevet
• Det finnes kriterier for vurdering av henvendelser
• Det finnes rutine for samhandling med samarbeidende instanser
• Det finnes rutiner for dokumentasjon, alle henvendelser blir dokumentert i legevaktslogg, konsultasjoner blir dokumentert i elektronisk journalsystem, kopi av journalnotat blir fakset samme dag til pasientens fastlege. Råd og veiledning gitt av sykepleier blir dokumentert i journal. Ved sykebesøk i institusjon finnes egen instruks.
• Det finnes instruks for bruk av kommunikasjonsutstyr
• Det finnes et system for håndtering av avvik, avvikshåndtering var tema på faste møter, virksomheten hadde god oversikt over klager og avvik

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det ble påpekt at lokalene til Follo legevakt til tider ble for trange på grunn av stor pågang av pasienter, spesielt i helgene. Lokalenes utforming kunne gjøre det vanskelig å ivareta diskresjon ved innhenting av pasientdata.

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene.
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m. v.
• Forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordningen i kommunene.
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial og helsetjenesten.
• Forskrift av 18. mars 2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Follo legevakt IKS
• Oversikt over fastleger som har avtale med legevakten
• Individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordningen
• Rammeavtale og retningslinjer for fastlegeordningen i Ski kommune
• Oversikt over ansatte leger og sykepleiere
• Informasjonsbrosjyre ”Follo legevakt”
• Årsrapport Follo legevakt 2004
• Orientering om brukerundersøkelse 2004
• Avviksskjema og avviksprosedyre
• Funksjonsbeskrivelser
• Arbeidsreglement for legevaktsleger
• Økonomiske retningslinjer for legevaktslegene
• Vaktlister for daglegevakt Ski kommune for desember 2005 og januar 2006
• Vaktliste for lege1, 2 og 3 ved Follo legevakt for samme periode
• Retningslinjer for prioritering og seleksjon står i brosjyren om Follo legevakt
• Liste over samarbeidsrelasjoner
• Oversiktskart over de inpliserte kommunene
• Selskapsavtale for Follo legevakt IKS
• Avtale om interkommunal legevakt
• Tolketjeneste
• Opplæringsperm for legene
• Innholdsfortegnelse over nyansattperm for sykepleierne
• Opplærings/ kompetanseutviklingsplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Prosedyreperm
• Avviksperm med avvik fra 2005
• Oversikt over mottatte klager i 2005
• Referat fra legemøte ved legevakten
• Legevaktslogg for et døgn, fra og med klokken 0700 den 18. januar 2006.
• 5 pasientjournaler fra legekonsultasjoner henvist fra legevaktsentralen til daglegevakt for pasienter fra Ski kommune, fra klokken 0700 til klokken 1800 den 18. januar 2006.
• 5 pasientjournaler fra legekonsultasjoner ved legevakt aften og natt for pasienter fra Ski kommune fra klokken 1800 til klokken 0700 den 18/19. januar.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Brev av 19.12.2005 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus med varsel om tilsyn
• Telefonsamtale 5.1.2006 med Bjørn Sjøvold virksomhetsleder helsetjenesten Ski kommune
• Brev av 6.1.2006 fra Follo legevakt med etterspurte dokumenter
• Brev av 9.1.2006 fra Ski kommune med etterspurte dokumenter
• Brev av 13.1.2006 fra Follo legevakt med etterspurte dokumenter
• Brev av 13.1.2006 fra Helsetilsynet i Oslo og Akershus oversendelse av program for tilsynet.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Egil Storås seniorrådgiver/ lege (revisor)
Undi Flock rådgiver/ jurist (revisor)
Heidi Fugli rådgiver/sykepleier (revisjonsleder)
Anita Syversen rådgiver/ jurist (observatør)