INNHOLD

Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 17. - 18.01.2006 tilsyn med legevakttjenesten i Narvik kommune. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet
• Hvordan tilstrekkelig realkompetanse hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres
• Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres
• Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet 6 avvik og gitt 2 merknader:

Avvik 1: Vakthavende lege er ikke tilgjengelig i det lukkede kommunikasjonsnettet for helsetjenesten.

Avvik 2: Det journalføres ikke systematisk om epikrise sendes fastlege.

Avvik 3: Sykepleier fører telefonrådgivning i loggen, men rådgivningen blir ikke ført inn i pasientjournalen.

Avvik 4: Lege journalfører ikke alltid telefonkonsultasjoner uten ugrunnet opphold når han/hun ikke er tilstede på legevakten.

Avvik 5: Det er ikke etablert et system som sikrer opplæring av nyansatte og vikarer ved legevakten.

Avvik 6: Det er ikke en klar organisering av legevakttjenesten.

Merknad 1: Det er høy terskel for bruk av kvalifisert tolk.

Merknad 2: Tidspunkt for telefonhenvendelser til legevaktsentral er bare dokumentert hos ca. halvparten av pasientene. Mindre enn halvparten av henvendelsene var påført prioritet, og det var da kun brukt hastegrad V.

Dato: 13.03.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved legevakttjenesten i Narvik kommune i perioden 17.01. – 13.03.2006. Revisjonen inngår som en del av Helsetilsynet i Nordlands planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Narvik kommune hadde per 01.01.2005 18512 innbyggere. Kommunen og Hålogalandssykehuset HF, Divisjon Narvik, inngikk 01.02.2005 avtale om kommunal legevakt i felles akuttmottak (FAM) på sykehuset. Avtalen ble reforhandlet 14.01.2006 med forlengelse til 31.12.2008. Kommuneoverlegen, eller hans stedfortreder, er medisinsk ansvarlig for legevakten. Legevaktens hjelpepersonell er ansatt i FAM og deltar i turnus på lik linje med øvrig hjelpepersonell i FAM. På hverdager fra kl. 08.00 til kl. 15.30 er legevaktstelefonen betjent av sykepleiere i FAM. De formidler telefonisk kontakt mellom pasienter uten fastlege i Narvik og vakthavende legekontor/lege. Pasienter med fastlege skal kontakte vedkommende.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.11.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.01.2006.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet 17. - 18.01.2006.

Resultatdokumentasjon
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i legevaktens lokaler.

30 journaler for pasienter som hadde kontaktet LV-sentralen i uke 43 ble gjennomgått. Journalene ble gjennomgått vedrørende henvendelsestidspunkt, tidspunkt for konsultasjon, innholdet i konsultasjonen og epikrise.

Loggbok ved legevakten ble gjennomgått for perioden 08.-11.01.2006, vedrørende anmerket hastegrad, klokkeslett da pasienten tok kontakt og når pasienten fikk time.

Det ble foretatt test av responstid ved 1 henvendelse til legevakten om kvelden den 17.01.2006.

Sluttmøte ble avholdt 18.01.2006.

Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet, herunder:

• om pasienter får raskt telefonisk kontakt med lege
• om øyeblikkelig hjelp-kapasiteten ved legekontoret på dagtid er tilfredsstillende
• om legevakten er dimensjonert og fungerer slik at behov for øyeblikkelig hjelp- konsultasjon/-sykebesøk utenom ordinær arbeidstid blir ivaretatt.

Hvordan tilstrekkelig realkompetanse i legevaktarbeidet hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres, herunder:

• om de ansatte har nødvendig kompetanse vedrørende hvordan legevaken er organisert, i bruk av kommunikasjonsutstyr, om legevaktområdets geografi og gode nok norskkunnskaper
• om de ansatte har kompetanse i bruk av akuttutstyr, samt generell medisinsk kompetanse.

Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres, herunder:

• om det sendes epikrise til fastlege når det er nødvendig
• om det er etablert rutiner for samarbeid med andre deler av den kommunale helsetjenesten, så som hjemmesykepleien og psykiatritjenesten.

Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres, herunder:

• om det føres journal ved alle telefonhenvendelser der det gis medisinsk råd
• om det føres tilstrekkelig journal ved konsultasjoner/sykebesøk.

Legevakttjenesten er tilgjengelig for befolkningen i Narvik hele døgnet på ett telefonnummer. Det settes opp en plan for de legekontorene som inngår i turnus for legevakt på dagtid. Det fremkom både i intervjuer under revisjonen og ved test av responstid at det er lett å oppnå telefonkontakt med legevakten. Logg, journal og intervjuer viste at det var kort tid fra behov ble meldt til konsultasjon hadde funnet sted, de fleste konsultasjoner finner sted mindre enn to timer etter første henvendelse til legevakten. Gjennomgang av journaler på legevakten viste at det var meget lav terskel for å motta pasienter til konsultasjon; mer enn 90 % av henvendelsene ender med legekonsultasjon.

Det ble ved revisjonen funnet grunnlag for å gi 6 avvik og 2 merknader.

Avvik 1: Vakthavende lege er ikke tilgjengelig i det lukkede kommunikasjonsnettet for helsetjenesten.

Avvik fra: forskrift om krav til akuttmedisinsk tjeneste utenfor sykehus § 8, jf. § 4, hvor det heter: De regionale helseforetakene og kommunene skal sørge for at helsepersonell i vaktberedskap er umiddelbart tilgjengelig i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett for helsetjenesten.

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 om krav til innholdet i internkontrollen.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke etablert et system som sikrer at leger som skal jobbe ved legevakten får opplæring i bruk av helseradioen.
• Mange daglegevaktkontor/vakthavnede leger har ikke helseradio.
• Det fremkom i intervju at helseradio som står på legevakten, ikke er i bruk.

Ved at helsepersonell i vakt er tilgjengelig i et lukket radionett styrkes mulighetene for effektiv samhandling mellom de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden. Det er derfor av vesentlig betydning at leger i vakt alltid er tilgjengelig i dette kommunikasjonsnettet og at det er system for opplæring og vedlikehold av ferdigheter mht. bruk av helseradioen. Manglende erfaring hos vaktlege i bruk av kommunikasjonsutstyret kan innebære at vedkommende faktisk ikke er tilgjengelig ved oppkalling og heller ikke selv kan bruke helseradioen når dette er påkrevet.

Avvik 2: Det journalføres ikke systematisk om epikrise sendes fastlege.

Avvik fra: journalforskriften § 8, første ledd bokstav l) hvor det heter: Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige:

l) Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultatet fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m. (vår understrekning).

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 om krav til innholdet i internkontrollen.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved revisjonen ble det gjennomgått 30 pasientjournaler ved legevakten fra uke 2 i 2006. Det var ikke i noen av notatene dokumentert at epikrise var sendt der dette med fordel kunne vært gjort.
• Det fremgår ikke av prosedyrer eller lignende at legevaktsleger skal dokumentere i journalen når epikrise sendes.

Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre at pasienten får forsvarlig helsehjelp, men den har også stor bevismessig betydning. Det derfor er viktig å dokumentere i journalen at informasjon om helsehjelp som er gitt pasienten på legevakt, er sendt fastlegen.

Avvik 3: Sykepleier fører telefonrådgivning i loggen, men rådgivningen blir ikke ført inn i pasientjournalen.

Avvik fra: journalforskriften § 5 første ledd, jf. helsepersonelloven § 39, hvor det heter: Det skal opprettes en journal for hver pasient. Det skal som hovedregel anvendes en samlet journal for den enkelte pasient selv om helsehjelp ytes av flere innen virksomheten.

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 om krav til innholdet i internkontrollen.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av loggen for uke 2 i 2006 sammenholdt med tilsvarende pasientjournaler viste at sykepleiers rådgivning til pasient ikke var journalført.
• Avviket ble bekreftet i intervju.
• Telefonloggen inneholder journalopplysninger på den enkelte pasient som har henvendt seg til legevakten. Journalnotater og annet journalmateriale fra alt helsepersonell i virksomheten skal som hovedregel samles i èn journal for hver pasient. Journalforskriften åpner for at det unntaksvis kan være grunn til å ha delt journal; en hovedjournal og en tilleggsjournal, jf. § 5 andre og tredje ledd. Det er imidlertid ikke grunnlag for en slik deling i dette tilfellet.

Avvik 4: Lege journalfører ikke alltid telefonkonsultasjoner uten ugrunnet opphold når han/hun ikke er tilstede på legevakten. 

Avvik fra: journalforskriften § 7 andre ledd hvor det heter: Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom i intervju at lege ofte journalførte telefonkonsultasjoner først neste gang vedkommende hadde vakt.

Kravet om at journaler skal føres fortløpende må sees i sammenheng med forsvarlighetskravet. Av hensyn til fortsatt helsehjelp er det viktig at journalen føres fortløpende og uten ugrunnet opphold. Ved legevakten i Narvik kan det gå opptil flere uker mellom hver gang lege har vakt og dermed tilsvarende lang tid før telefonkonsultasjoner vedkommende har hatt forrige vakt føres inn i pasientens journal. Annet helsepersonell som behandler pasienten i mellomtiden er dermed ikke kjent med konsultasjonen som har vært og ev. behandling/råd som er gitt.

Avvik 5: Det er ikke etablert et system som sikrer opplæring av nyansatte og vikarer ved legevakten.

Avvik fra: kommunehelsetjenesteloven § 6-1 hvor det heter: Enhver kommune plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell.

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 om krav til innholdet i internkontrollen.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke definert hvem som skal informere legene om praktiske rutiner ved legevakten.
• Det finnes ingen oversikt over hvilken informasjon legene skal ha.
• Det er ikke utarbeidet medisinsk faglige prosedyrer for legene til bruk i arbeidet ved legevakten.
• De sjekklister som er utarbeidet for sykepleiere som skal jobbe i FAM, omhandler primært akuttmottak og i svært liten grad oppgaver på legevakten.

Systematisk opplæring av helsepersonell i bruk av utstyr og kommunikasjonsmessige kunnskaper og ferdigheter samt faglig opplæring, er med på å sikre at legevaktspasienter får forsvarlig helsehjelp. Kommunen har i henhold til nevnte bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven plikt til på alle trinn innenfor den kommunale helsetjeneste å sørge for nødvendig opplæring og utdanning av alle typer helsepersonell.

Avvik 6: Det er ikke en klar organisering av legevakttjenesten.

Avvik fra: kommunehelsetjenesteloven § 1-3a hvor det heter: Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Det vises videre til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 hvor det heter: Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Avtalen mellom kommunen og Narvik sykehus er lite detaljert mht. oppgave-, ansvars- og myndighetsplassering. Det er ikke laget supplerende avtaler som avklarer dette. Det er ulike oppfatninger i organisasjonen om hvordan oppgave- og ansvarsplasseringen faktisk er.

Det kan herunder bl.a. nevnes følgende forhold:

• Det er uklart hva som ligger i kommuneoverlegens ledelse av legevakttjenesten.
• En sykepleierstilling ved legevakten skal være tillagt visse driftsoppgaver. I saksdokumentene er stillingen imidlertid gitt to ulike benevnelser som angir ulikt stillingsinnhold; legevaktsansvarlig sykepleier/sykepleieransvarlig ved legevakten.
• Det er uklart hvem som har myndighet til å sjekke referanser og å inngå arbeidsavtaler med vikarer eller andre ansettelser ved legevakten.
• Det er uklart hvem som har ansvar for at loggføringsrutinene følges. Det er uklart hvem ved legevakten som skal ha brev kommunen sender dit. Og det er uklare rutiner for oppfølging av prøvesvar.
• Kommunen følger ikke systematisk opp om legevakten fungerer tilfredsstillende. Det er for eksempel ingen etablerte rapporteringsrutiner eller årsmeldingskrav. Før reforhandling av avtalen med sykehuset var det minimal evaluering av hvordan legevakten hadde fungert etter opprettelsen av FAM.
• Det er ingen møter mellom kommunen og sykehuset, eller mellom legevakten og kommuneadministrasjonen, vedrørende driften av legevakten eller medisinsk- og sykepleiefaglig innhold og kvalitet i tjenesten.
• Det er ikke etablert et system for avviksmelding og -behandling.

Helsetjenester, i dette tilfellet legevakttjenesten, må være organisert slik at det sikres at krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift overholdes. Internkontroll er et ledelsesverktøy og et hjelpemiddel for å påse at så skjer. Den enkelte virksomhet må være organisert og planlagt slik at aktivitetene planlegges, organiseres, utføres, vedlikeholdes og kontrolleres i samsvar med gjeldende regelkrav. I praksis vil dette si at det skal være klart og dokumenterbart hvem som er ansvarlig på forskjellige nivåer, hva som skal gjøres og hvordan de viktigste arbeidsoppgavene skal løses.

Merknad 1: Det er høy terskel for bruk av kvalifisert tolk.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det fremkom i intervju at det svært sjelden anses nødvendig å bruke tolketjeneste. Som regel har fremmedspråklige pasienter med seg en venn eller slektning som fungerer som tolk.

I følge Sosial- og helsedirektoratets veileder IS-1022 Helsetjenestetilbud til asylsøkere og flyktninger, bør venner og slektninger til pasienten ikke være tolk. Barn skal aldri benyttes som tolk. Heller ikke personale som tilfeldigvis arbeider i helseinstitusjoner eller mottak bør benyttes som tolk. De får dermed en uklar rolle og kan få tilgang på informasjon de ikke bør ha.

Merknad 2: Tidspunkt for telefonhenvendelser til legevaktsentral er bare dokumentert hos ca. halvparten av pasientene. Mindre enn halvparten av henvendelsene var påført prioritet, og det var da kun brukt hastegrad V.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av loggen for 08.-11.01.2006 viste det som er anført i merknaden.

I henhold til forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 10 bør viktig trafikk logges, dvs. en systematisk og kronologisk registrering av virksomhetens aktiviteter. Dersom man registrerer hastegrad på henvendelsene bør dette for pålitelighetens skyld gjøres konsekvent og etter en etablert vurdering av hva som hører inn under de ulike hastegradene.

• Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 02.07.1999 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 18.03.2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 14.04.2000 om fastlegeordning i kommunene
• Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen.

Følgende dokumenter ble oversendt fra Narvik kommune:

• Målsetting for felles akuttmottak
• Delegasjon av myndighet til avdelingsleder ved Felles Akuttmottak (FAM), datert 01.09.04
• Avtale mellom Narvik kommune og FAM, Hålogalandssykehuset Narvik, datert 17.01.05
• Driftsavtale vedrørende FAM mellom Narvik kommune og Hålogalandssykehuset HF, datert 01.09.04
• Skisse, udatert
• Spesifisert driftsregnskap 2004
• Velkommen til FAM, februar 2005
• Velkommen som vikar i FAM, udatert
• Turnus for legevaktslegene i Narvik kommune
• Oversikt over leger i legevaktsordningen
• Stillingsbeskrivelse for sykepleieansvarlig v/legevakten, datert 05.10.04
• Kontrollark, Narvik legevakt
• Dagsrutiner ved legevakten
• Legetjeneste for personer uten fastlege i Narvik kommune, turnusplan 01.01.-31.12.06
• Sjekkliste for nye sykepleiere ved mottakelse/AMK 2005

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Statistikk for Narvik legevakt 2005
• Skjema for midlertidig tilsetting i Narvik kommune
• Organisasjonskart for helse, omsorg og sosial, datert 20.06.2005
• Stillingsbeskrivelse for helsesjefstillingen, datert 15.04.98
• Driftsavtale vedrørende FAM mellom Narvik kommune og Hålogalandssykehuset HF, datert 14.01.2006.
• Avtale mellom Narvik kommune og kommuneoverlege Harald Andreassen, datert 31.01.2005.
• Beskjedbok på legevakten
• Loggbok på legevakten
• Prosedyreperm på legevakten
• Referat fra postmøter på legevakten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 22.11.2005 fra Helsetilsynet til Narvik kommune, varsel om tilsyn
• Brev av 19.12.2005 fra Helsetilsynet til Narvik kommune, purring
• Oversendelse av 19.12.2005 fra Narvik kommune til Helsetilsynet
• Brev av 02.01.2006 fra Helsetilsynt til Narvik kommune, program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken, revisjonsleder
underdirektør Solveig Mollnes, revisor
fylkeslege Henning Aanes, observatør