Helsetilsynet i Nordland gjennomførte 26. - 27.01.2006 tilsyn med legevakttjenesten i Rana kommune. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet
• Hvordan tilstrekkelig realkompetanse hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres
• Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres
• Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet 3 avvik og gitt 4 merknader:

Avvik 1: Rana kommune har ikke et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet.

Avvik 2: Virksomheten har ikke et system som sikrer at sykepleiers dokumentasjon i pasientjournalen ikke blir endret i ettertid

Avvik 3: Kommunen har ikke et system som sikrer at vaktbelastningen på leger blir forsvarlig, herunder tilstrekkelig opphold mellom vaktene.

Merknad 1: Ikke alle vakthavende leger er kontinuerlig tilgjengelig i det lukkede kommunikasjonsnettet for helsetjenesten

Merknad 2: Kommunen har et forbedringspotensiale mht opplæring av helsepersonell som arbeider i legevakttjenesten.

Merknad 3: Aktiviteten på legevakten logges ikke. 

Merknad 4: Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad sikret befolkningen tilgjengelighet til legevakttjenester hele døgnet.

Dato: 13.03.2006

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved legevakttjenesten i Rana kommune i perioden 26.01.-13.03.2006. Revisjonen inngår i Helsetilsynet i Nordlands planlagte tilsyn inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Rana kommune hadde per 01.01.2005 25320 innbyggere.

Den kommunale legevakten er lokalisert i Helgelandssykehuset Mo i Rana. Den 21.04.2005 inngikk Rana kommune og Helgelandssykehuset Mo i Rana samarbeidsavtale om felles servicepersonell og felles avdelingsleder for den kommunale legevakten og mottakelsen ved sykehuset. I henhold til avtalen er det opprettet et rådgivende organ som skal sikre et godt samarbeid. Rådet skal forestå evaluering av ordningen innen 01.05.2006. Avtalen utløper 01.06.2006.

En av legene i kommunen er ansvarlig for ”rød respons” fra kl. 09.00 til kl. 16.00 fra mandag t.o.m. torsdag. Fredag har andre leger denne funksjonen etter en oppsatt liste.

På dagtid blir henvendelser til legevakten besvart av en telefonsvarer som viser til at fire legesenter i kommunen har ansvar for pasienter som trenger legevakttjenester og som ikke har fastlege. Pasientene må selv henvende seg til legesentrene etter hvilken fødselsdato de har.

Legevaktnummer oppført i telefonkatalogen er betjent hverdager fra kl. 15.45 til kl 23.30 og i helg og på helge- og høytidsdager fra kl 08.00 til kl. 23.30. Fra kl. 23.30 til kl. 08.00 er mottakelsesavdelingen ved Helgelandssykehuset Rana Sykehus legevaktsentral.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.11.2005. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.01.2006.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet 26. - 27.01.2006.

Resultatdokumentasjon
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i legevaktens lokaler.

71 journaler for pasienter som hadde kontaktet LV-sentralen 09., 22., 23., 24. og 25.01.2006, ble gjennomgått. Journalene ble gjennomgått vedrørende henvendelsestidspunkt, tidspunkt for konsultasjon, innholdet i konsultasjonen og epikrise.

Det ble foretatt test av responstid ved to henvendelser til legevakten; en om kvelden den 26.01.2006 og en på dagtid den 27.01.2006.

Sluttmøte ble avholdt 27.01.2006.

Hvordan kommunen har sikret tilgjengelighet til lege(vakt) hele døgnet, herunder: om pasienter får raskt telefonisk kontakt med lege

• om øyeblikkelig hjelp-kapasiteten ved legekontoret på dagtid er tilfredsstillende
• om legevakten er dimensjonert og fungerer slik at behov for øyeblikkelig hjelp- konsultasjon/-sykebesøk utenom ordinær arbeidstid blir ivaretatt.

Hvordan tilstrekkelig realkompetanse i legevaktarbeidet hos dem som deltar i legevaktarbeidet sikres, herunder:

• om de ansatte har nødvendig kompetanse vedrørende hvordan legevaken er organisert, i bruk av kommunikasjonsutstyr, om legevaktområdets geografi og gode nok norskkunnskaper
• om de ansatte har kompetanse i bruk av akuttutstyr, samt generell medisinsk kompetanse.

Hvordan tilstrekkelig kommunikasjon mellom legevakt og øvrig helsetjeneste sikres, herunder:

• om det sendes epikrise til fastlege når det er nødvendig
• om det er etablert rutiner for samarbeid med andre deler av den kommunale helsetjenesten, så som hjemmesykepleien og psykiatritjenesten.

Hvordan forsvarlig journalføring og øvrig dokumentasjon av henvendelser sikres, herunder:

• om det føres journal ved alle telefonhenvendelser der det gis medisinsk råd
• om det føres tilstrekkelig journal ved konsultasjoner/sykebesøk.

Det ble ved revisjonen funnet grunnlag for å gi 3 avvik og 4 merknader.

Avvik 1: Rana kommune har ikke et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet.

Avvik fra: forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 7 a) hvor det heter: Kommunen har ansvar for: a) etablering og drift av et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet.

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 om krav til innholdet i internkontrollen.

Avviket bygger på følgende:

• På oversikten ”når hjelpen kan vente litt” i telefonkatalogen finner man under Rana kommune oppført: tlf.nr. 75 12 68 40 kl. 15.45-00.45, helg/helligd. 08-00.45.
• Det kom fram i intervju at legevaktsentralen er betjent hverdager fra kl. 15.45 til kl 23.30 og i helg og på helge- og høytidsdager fra kl 08.00 til kl. 23.30. Fra kl. 23.30 til kl. 08.00 er mottakelsesavdelingen ved Helgelandssykehuset Rana Sykehus legevaktsentral.
• Det ble bekreftet i intervju at kommunen ikke har et fast legevaktnummer som er betjent hele døgnet.
• Helsetilsynet ringte tlf.nr. 75 12 68 40 for å teste responstid på dagtid den 27.01.06. Henvendelsen ble besvart av en telefonsvarer som opplyste om hvilket legekontor som hadde ansvar for pasienter med gitt fødselsdato.

Det følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-3 at kommunehelsetjenesten også skal omfatte medisinsk nødmeldetjeneste. Dette innebærer at kommunen skal etablere ett fast legevaktnummer hvor befolkningen hele døgnet kan melde fra om behov for øyeblikkelig hjelp direkte til kvalifisert helsepersonell. Det kan føre til uforsvarlig tidsspille og uklare situasjoner for mennesker som i akutte situasjoner må forholde seg til en telefonsvarer som kun anviser hvilket legekontor som fungerer som legevakt for vedkommende.

Avvik 2: Virksomheten har ikke et system som sikrer at sykepleiers dokumentasjon i pasientjournalen ikke blir endret i ettertid

Avvik fra journalforskriften § 13, jf. hpl § 42, hvor det heter: Etter at journalnedtegnelsen er signert, kan den bare endres etter reglene om retting og sletting i helsepersonelloven § 42, § 43 og § 44.

Det vises til khl § 1-3 a. Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 om krav til innholdet i internkontrollen.

Avviket bygger på følgende:

• Det fremgikk av pasientjournalene at sykepleier dokumenterer egen kontakt med pasient i journalen. Det fremkom i intervju at slike journalnotater ikke lagres før de oversendes lege til signering/godkjenning og at legen i noen tilfeller endrer sykepleiers journalføring.

Helsepersonells dokumentasjon i journalen skal sikre at pasienten får riktig behandling. Journalen kan dessuten bidra til å gi opplysning om hva som har skjedd når det reises erstatningssak eller andre saker for domstolen, og når det fremmes klagesak for tilsynsmyndigheten. I henhold til helsepersonelloven § 39 skal det helsepersonell som yter helsehjelp nedtegne relevante opplysninger i pasientens journal. Sykepleier har et selvstendig ansvar for journalføring av oppgaver som er underlagt dem. I henhold til loven § 42 kan det helsepersonellet som har ført opplysninger i journalen rette disse når lovens vilkår er til stede.

Avvik 3: Kommunen har ikke et system som sikrer at vaktbelastningen på leger blir forsvarlig, herunder tilstrekkelig opphold mellom vaktene.

Avvik fra khl § 1-3 a hvor det heter: Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Jf. helsepersonelloven § 4 hvor heter det: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Det vises også til forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 om krav til innholdet i internkontrollen.

Avviket bygger på følgende:

• Ved gjennomgang av oversikt over vakter leger hadde i 2005 ble det funnet at én lege i februar måned hadde 10 vakter sammenhengende, inklusive 2 hele helger, i tillegg til ordinært arbeid på dagtid.
• Det fremkom i intervju at det er kjent at leger byttet vakter seg i mellom, men kommunen har ikke iverksatt tiltak for å få kontroll med dette. Det er ikke etablert et system som sikrer at vakthavende lege ikke får så mange vakter sammenhengende at det blir en uforsvarlig legetjeneste.
• Oversikt over vakter leger hadde i 2005 viste at èn lege 7 måneder av året hadde fra 14 til 19 vakter per måned.

Kommunen har ansvar for at legevakttjenesten drives forsvarlig. For å sikre en forsvarlig legevakttjeneste må kommunen ha etablert et system som innebærer en styring av vaktbelastningen for den enkelte legevaktlege, både mht. antall sammenhengende vakter og totalt antall vakter per måned. Etter Helsetilsynet i Nordlands vurdering er det klart uforsvarlig at en lege, i tillegg til ordinært arbeid på dagtid, har 10 vakter sammenhengende, herunder to helger. At èn lege 7 av månedene i 2005 hadde fra 14 til 19 vakter per måned understøtter at kommunen mangler nødvendig styring med vaktbelastningen for den enkelte lege, noe som kan føre til en uforsvarlig pasientbehandling.

Merknad 1: Ikke alle vakthavende leger er kontinuerlig tilgjengelig i det lukkede kommunikasjonsnettet for helsetjenesten

Merknaden er basert på følgende:

• I oktober 2005 gjennomførte Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin spørreundersøkelse i landets kommuner. Det fremgår av Ranas svar i forbindelse med undersøkelsen at vakthavende lege ikke alltid bruker helseradioen til å motta og kvittere for anrop.
• Resultatet fra spørreundersøkelsen ble bekreftet i intervjuer.
• Alle legekontorer har fått helseradio. Ett legekontor bruker den imidlertid ikke, og leger herfra blir først tilgjengelig i nettet når de kommer til legevaktens lokaler ca. kl. 1800-1900.
• Det finnes ikke et system som sikrer at nye vakthavende leger får opplæring i bruk av helseradioen.

I henhold til forskrift om krav til akuttmedisinsk tjeneste utenfor sykehus § 8, jf § 4, skal helsepersonell i vaktberedskap være umiddelbart tilgjengelig i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett for helsetjenesten. Ved at helsepersonell i vakt er tilgjengelig i et lukket radionett styrkes mulighetene for effektiv samhandling mellom de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden. Det er derfor av vesentlig betydning at leger i vakt alltid er tilgjengelig i dette kommunikasjonsnettet og at det er system for opplæring og vedlikehold av ferdigheter mht. bruk av helseradioen. Manglende erfaring hos vaktlege i bruk av kommunikasjonsutstyret kan innebære at vedkommende faktisk ikke er tilgjengelig ved oppkalling og heller ikke selv kan bruke helseradioen når dette er påkrevet.

Merknad 2: Kommunen har et forbedringspotensiale mht opplæring av helsepersonell som arbeider i legevakttjenesten.

Merknaden bygger på følgende:

• Det er ikke utarbeidet prosedyrer for legenes arbeid på legevakten.
• Ambulansen fungerer som legevaktlegens akuttkoffert ved utrykning. Men det er ikke etablert rutiner for at nye leger ved legevakten får en gjennomgang av ambulansen og det utstyr som er i den.
• Nye leger sikres ikke opplæring i bruk av helseradioen.
• Sykepleierne på legevakten har ikke hatt opplæring i bruk av medisinsk index.
• ”Retningslinjer for inntak av pasienter ved Rana Legevakt” har en uklar status ved legevakten. Den blir angitt å skulle være retningsgivende, men det er også enighet om at det ikke praktiseres en så streng siling mht. inntak til legevakten som retningslinjene legger opp til.

I henhold til kommunehelsetjenesteloven § 6-1 plikter enhver kommune å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell. Systematisk opplæring av helsepersonell i bruk av utstyr og kommunikasjonsmessige kunnskaper og ferdigheter samt faglig opplæring, er med på å sikre at legevaktspasienter får forsvarlig helsehjelp.

Merknad 3: Aktiviteten på legevakten logges ikke.

Merknaden er basert på følgende:

• Ved befaring på legevakten ble det klarlagt at det ikke føres logg over henvendelsene. Henvendelser føres direkte i pasientjournal.
• I henhold til forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus § 10, jf § 9, bør viktig trafikk logges, dvs. en systematisk og kronologisk registrering av virksomhetens aktiviteter.

Merknad 4: Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad sikret befolkningen tilgjengelighet til legevakttjenester hele døgnet.

Merknaden er basert på følgende:

• Legevakten har bare èn telefon. Når denne telefonen er opptatt kobles telefonsvarer inn.
• Det ble i intervju bekreftet at enkelte som henvendte seg til legevakten har klaget over lang ventetid før henvendelsen ble besvart.
• Det er lege til stede på legevakten bare 5-6 timer på kveld og natt på hverdager.
• Det fremkom i intervju at det av og til kunne være litt for høy terskel for sykepleier å kontakte lege på natt og for å få lege til å undersøke pasienten på natten.
• Det er utarbeidet interne retningslinjer for inntak av pasienter ved Rana legevakt. Disse retningslinjene er på noen punkter svært strenge mht. kriterier for inntak av pasienter.
• Det var i 4 av 16 journaler som ble gjennomgått med tanke på dette, dokumentert at pasientene henvendte seg til legevakten fordi de ikke hadde fått øyeblikkelig hjelp-time hos sin fastlege på dagtid.
• Det er ikke angitt et fast legevaktnummer i telefonkatalogen som pasienter kan henvende seg til på dagtid, jf. avvik 1.

I henhold til forskrift om krav til akuttmedisinsk tjeneste utenfor sykehus § 12, har kommunen ansvar for å organisere en legevaktordning som sikrer at befolkningen ved behov får øyeblikkelig hjelp hele døgnet.

• Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 02.07.1999 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 18.03.2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 14.04.2000 om fastlegeordning i kommunene
• Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen.

Følgende dokumenter ble oversendt fra Rana kommune:

• Skjema for beregning av kostnader og tjenestenivå, datert 12.03.01
• Nøkkeltall
• Årsmelding 2004
• Organisasjonskart Helse- og sosialavdelingen 2005
• Gammelt organisasjonskart Helseavdelingen, udatert
• Stillingsbeskrivelser for avdelingssykepleier og sykepleier ved Rana legevakt
• Oversikt over konstitusjoner i kommunelege 1-stilling 1. kvartal 2006
• Ansvarsområde kommuneoverlege, datert 19.08.05
• Oversikt over ansatte ved Rana legevakt per desember 2005
• Oversikt over leger som deltar i legevakt, vakthyppighet m.m.
• Internkontrollhåndbok, Rana kommune
• Samarbeidsavtale ad felles servicepersonell mellom Rana kommune – legevakta – og Helgelandssykehuset Mo i Rana – mottakelsesavdelingen, datert 21.04.05
• Organisering av helsehjelp på dagtid, datert 12.07.04
• Vedrørende rød responstid på dagtid
• Retningslinjer for inntak av pasienter ved Rana legevakt, udatert

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Legevaktregisterspørrekjema utfylt i forbindelse med spørreundersøkelse
• Oversikt over vakter leger hadde i 2005
• Beskjedbok
• Referatbok fra avdelingsmøter
• Perm ”Diverse sykdommer – gode råd”
• Bestillingsbok for forbruksvarer
• Prosedyreperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 22.11.2005 fra Helsetilsynet til Narvik kommune, varsel om tilsyn
• Oversendelse av 12.12.2005 fra Rana kommune til Helsetilsynet
• Mail av 20.01.2006 fra Helsetilsynt til Rana kommune, program for tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
ass. fylkeslege Eli Løkken, revisjonsleder
underdirektør Solveig Mollnes, revisor