Sammendrag
Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med tjenestetilbudet til voksne personer med psykisk sykdom i Bergen kommune, tjenesteområde Årstad 22. – 23. februar 2006. Tilsynet omfattet kommunens systematiske tiltak for å sikre at krav i helse- og sosiallovgivningen blir oppfylt i ulike faser av tjenesteytingen. Denne rapporten beskriver avvik og merknad som ble påpekt innen de områdene som tilsynet omfattet:

• Oppstartsfasen: Behandling av nye søknader og henvendelser om helse og sosiale tjenester, planlegging, utredning og avgjørelse/vedtak om tjenester.
• Iverksettingsfasen: Fra avgjørelser, vedtak og planer til konkrete og tilrettelagte tjenester
• Oppfølgingsfasen: Oppfølging av tjenestemottakere, revurdering og justering av tjenester.

I tilknyting til hver fase ble det undersøkt om krav til brukermedvirkning, individuell tilrettelegging, koordinering og forsvarlige tjenester, ble oppfylt.

Tilsynet har avdekket forhold som tilsier at de systematiske tiltakene for å yte samordnede og forsvarlige tjenester ikke er tilstrekkelige. I forbindelse med planlegging og gjennomføring av tjenester til en del tjenestemottakere med psykisk sykdom som bor i egen bolig og som ikke har individuell plan eller ansvarsgruppe, er det for liten samordning mellom ulike kommunale helse- og sosialtjenester. For enkelte tjenestemottakere med alvorlig psykisk sykdom er oppfølgingen på kveldstid, i helger og høytider utilstrekkelig ettersom personell på vakt ikke alltid har nødvendig faglig kompetanse, mangler informasjon om tjenestemottakerens tilstand og hva som er hensiktsmessig tilnærming og tiltak.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt en merknad:

Avvik: Bergen kommune, tjenesteområde Årstad sikrer ikke at tjenestemottakere med psykisk sykdom og langvarige og sammensatte behov som bor i egen bolig alltid får forsvarlige tjenester.

Merknad: Det er ulike rutiner for dokumentasjon av tilstand og tiltak for beboere i bofellesskap. I noen tilfeller er dokumentasjonen sjelden og knapp.

Dato: 20. mars 2006

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med helse- og sosialtjenester til tjenestemottakere med psykisk sykdom og langvarige og sammensatte behov i Bergen kommune, tjenesteområde Årstad 22. – 23. februar 2006. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten hos Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Dette tilsynet omfatter både helsetjenester etter helselovgivningen som er underlagt tilsyn fra helsetilsynet i fylket og sosiale tjenester etter sosialtjenesteloven som er underlagt tilsyn fra fylkesmannen. Sammenheng og helhet i tjenestetilbudet er blant de mest kritiske faktorene ved tjenesteyting til personer psykisk sykdom.

Fylkesmannen som ansvarlig for tilsyn med sosiale tjenester og fylkeslegen, som er ansvarlig for tilsyn med helsetjenester, har oppnevnt et felles tilsynslag for å gjennomføre tilsynet. Det er utarbeidet en felles rapport. Oppfølging av eventuelle avvik vil bli samordnet fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkelser.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik og merknad som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de tema tilsynet omfattet. 

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Helse og sosiale tjenester i Bergen kommune, tjenesteområde Årstad har 16 resultatenheter. Forvaltningsenheten treffer vedtak om tildeling av helse og sosialtjenester, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og sosialtjenesteloven kapittel 4.

Avdeling for psykisk helse Årstad har 10 enheter; fem tilrettelagte botilbud for personer med psykisk sykdom, kurs- og aktivitetssenter, tilrettelagt arbeid, turgruppe, dagsenter og psykiatritjenesten. Psykiatritjenesten følger opp personer med psykisk sykdom som bor i egen bolig, mandag – fredag mellom kl. 0800 og 1500. Personer med psykisk sykdom som bor i egen bolig og som trenger oppfølging på kveldstid, i helger og høytider blir i hovedsak gitt tjenester fra hjemmesykepleien. I noen tilfeller blir aktuelle tiltak utført av personell tilknyttet bofellesskap.  

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt 19. desember 2005.

Åpningsmøte ble holdt 22. februar 2006.

Intervju: 14 personer ansatt i Bergen kommune ble intervjuet. Det ble også gjennomført intervju med tre fastleger.

Sluttmøte ble holdt 23. februar 2006.

Oversikt over dokumenter som Bergen kommune har oversendt i forbindelse med tilsynet og dokumenter som ble gjennomgått under tilsynet, er listet i kapittel 7.

Ved dette tilsynet er det under hvert område lagt vekt på at kommunen, tjenesteområde Årstad følger regelverket om:

• brukermedvirkning
• koordinering av de ulike tjenestene
• individuelt tilpasset tjenestetilbud til den enkelte
• forsvarlig tjenesteyting.

For å undersøke de ulike delene av kommunens tjenester til personer med psykisk sykdom, er de aktuelle problemstillingene satt opp langs en tidslinje: oppstart, iverksetting og oppfølging. 

Tilsynet har undersøkt om kommunen, tjenesteområde Årstad:

• fanger opp og vurderer nye henvendelser og søknader om tjenester
• foretar tilstrekkelig og koordinert utredning av behovet for tjenester
• avgjør/treffer vedtak som legger til rette for tjenester og tiltak

Iverksettingsfasen

Tilsynet har undersøkt om kommunen, tjenesteområde Årstad:

• omsetter avgjørelser og vedtak i planer og konkrete og tilrettelagte tjenester

Tilsynet har undersøkt om kommunen, tjenesteområde Årstad:

• sikrer tilstrekkelig stabilitet og kontinuitet i tjenesteytingen slik at mottakeren opplever en forutsigbar og trygg hverdag
• sikrer at nye eller endrede tjenestebehov blir fanget opp og at nødvendige endringer blir gjort på en koordinert måte

Avvik: Bergen kommune, tjenesteområde Årstad sikrer ikke at tjenestemottakere med psykisk sykdom og langvarige og sammensatte behov som bor i egen bolig alltid får forsvarlige tjenester.

Avvik fra: Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og § 1-3a, lov om sosiale tjenester § 4-3 og § 2-6 siste ledd og forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenestene § 4 c og g.

Avviket bygger på følgende:

• En del av tjenestemottakerne med langvarige og sammensatte behov som bor i egen bolig har ikke individuell plan og/eller ansvarsgruppe, og for disse personene er helse og sosialtjenestene ikke samordnet i tid, innhold og faglig tilnærming. Det er ikke rutiner for samordnet evaluering av tjenestene som disse personene mottar.
• Hjemmesykepleien har ikke alltid nødvendig informasjon og faglig kompetanse til å dekke behovet for tjenester på kveldstid, i helger og høytider. Dette har særlig betydning for tilbudet til tjenestemottakere med alvorlig psykisk sykdom. Det er ikke tilrettelagt for at hjemmesykepleien kan få regelmessig veiledning av kvalifisert personell.

Merknad:   Det er ulike rutiner for dokumentasjon av tilstand og tiltak for beboere i bofellesskap. I noen tilfeller er dokumentasjonen sjelden og knapp.

Merknaden bygger på følgende:

• Gjennomgang av pasientjournaler/mapper og utskrift av dokumentasjon i Profil for beboere i bofellesskap viser at det er ulik praksis med hensyn til når, hva og hvor ofte tilstand og tiltak blir dokumentert. I ni av femten pasientjournaler er dokumentasjonen i hovedsak oppsummeringer med lengre tids mellomrom.

Ved tilsynet er det avdekket forhold som tilsier at det er svakheter i styringssystemet for helse- og sosialtjenestene. Manglende samordning mellom ulike tjenesteytere i planlegging, gjennomføring og evaluering av det tjenestetilbudet til personer i målgruppen for tilsynet som bor i egen bolig og ikke har individuell plan og/eller ansvarsgruppe, svekker sikkerheten i tjenesteytingen. Manglende informasjonsutveksling mellom tjenesteytere og manglende faglig kompetanse innebærer at det er stor risiko for svikt i tjenestene, spesielt til hjemmeboende tjenestemottakere med alvorlig psykisk sykdom.

I følge forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav c skal virksomheten sørge for at arbeidstakere har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll. Videre skal virksomheten utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, jf. § 4 bokstav g.

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 23. desember 2004 nr.1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
• Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentasjon fra Bergen kommune og tjenesteområde Årstad oversendt i forbindelse med forberedelsen av tilsynet:

• Organisasjonskart helse og sosiale tjenester i Årstad, hjemmesykepleie Årstad, avdeling for psykisk helse Årstad
• Lederavtaler for resultatenhetsledere 2005; forvaltningsenheten, hjemmesykepleien, sone Solheim og sone Landås, psykisk helse
• Styringskort 2005 for; forsvaltningsenhetene, avdeling for psykisk helse
• Oversikt over ansatte i forvaltningsenheten Årstad
• Oversikt soneledere og gruppeledere i hjemmesykepleien Årstad
• Oversikt enheter i avdeling psykisk helse Årstad
• Organisering av arbeidet med individuell plan i Årstad bydel, vår 2003
• Brev av 6. mai 2004 til Helse Bergen HF fra Årstad bydel om individuell plan i Bergen kommune
• Nye retningslinjer for individuell plan i Årstad, datert 14. oktober 2005
• Oversikt over undervisningsoppdrag om individuell plan 2003 - 2005 fra koordinator for rehabilitering og individuelle planer
• Koordinator for rehabilitering og individuelle planer, rapport om arbeidsoppgaver i 2005
• Rehabiliteringskoordinator i Årstad, informasjon datert 1. januar 2006
• Etablering av tverrfaglig team i Årstad, notat datert 23. januar 2006
• Oversikt tjenester det kan søkes om ved bydelenes forvaltningskontor for pleie- og omsorgstjenester, søknadsskjema for hjemmetjenester, institusjonsopphold, tilrettelagte boliger mv, skjema for opplysninger ved søknad om spesielt tilrettelagt bolig for personer med alvorlig psykisk sykdom
• Rutiner for rehabilitering- og opptreningsopphold i Årstad bydel, datert 3. januar 2005
• Skjema for kartlegging av pleie- og omsorgstjenester
• Sjekkliste knyttet til punkter forvaltningsenhetene har behov for redegjørelse for ved søknader om tilrettelagte boliger for utviklingshemmede og personer med psykiske lidelser, versjon 13. desember 2005
• Sjekkliste saksutredning, vedlegg FVE 8. desember 2005
• Informasjonsskriv for søknad om spesielt tilrettelagt bolig for personer med alvorlig psykisk lidelse i Bergen kommune
• Kvalitetsstandarder for praktisk bistand og helsehjelp i hjemmet, samarbeidsrutiner for ansatte i hjemmesykepleien og forvaltningsenheten Årstad
• Kvalitetssikringsstandarder for praktisk bistand og helsehjelp i hjemmet, samarbeidsrutiner for ansatte i psykiatritjenesten og forvaltningsenheten
• Informasjon om kommunale rehabiliteringsopphold, datert 16. november 2005
• Informasjonsskriv fra Helse Bergen til avd.sjefer i Psykiatrisk divisjon ”Vedr. søknad om spesielt tilrettelagt bolig for personer med alvorlig psykisk lidelse i Bergen kommune”, datert 30. desember 2005
• Samarbeidsavtale mellom Bergen kommune og Helse Bergen HF for perioden 1. januar 2005 – 21. desember 2008, vedlagt rutineavtale for somatisk sektor for perioden 1. mars 2005 – 31. desember 2008 og rutineavtale for psykisk helsevern for perioden 1. januar 2005 – 31. desember 2008
• Referat fra møte 13. november 2003 mellom psykiatritjenesten og bestillerenheten, og referat fra møte 1. september 2005 mellom psykiatritjenesten og forvaltningsenheten
• Samarbeid hjemmesykepleie og avd. for psykisk helse, referat fra samarbeidsmøte mellom hjemmesykepleie sone Solheim og avdeling for psykisk helse Årstad
• Prosedyre for tverrfaglig samarbeid, datert 10. januar 2006
• Samarbeid hjemmesykepleie og avd. for psykisk helse, referat fra samarbeidsmøte 19. januar 2006 mellom hjemmesykepleien sone Landås og avdeling for psykisk helse
• Opplæringsplan avdeling for psykisk helse 2005
• Retningslinje avvikshåndtering, dok.nr. BKDOK-2005-00026.01, gyldig til 1. september 2005
• Plan for det forebyggende psykiske helsearbeidet i Årstad i perioden 2006 – 2008
• Avtale om rutiner for samarbeid mellom Bergen kommune og Haraldsplass Diakonale Sykehus, somatisk sektor, gjeldende for perioden 1. januar 2005 – 31. desember 2008
• Boteam Dikterkvartalet, Kostibotn bofellesskap og Løvstakkveien samlokaliserte boliger, Wergeland bofellesskap, Solheimslien bo- og støttetiltak
• Kriseteamet i Årstad
• Virksomhetsplan for forvaltningsenheten Årstad 2005

Dokumentasjon fra Bergen kommune mottatt før tilsynet ble meldt:

• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i hjemmetjenestene og bofellesskap
• Retningslinjer for ordningen brukerstyrt personleg assistanse
• Retningslinjer om støttekontakt, tilsynsførere og besøkshjem
• Retningslinjer for begjæring om tvungent psykisk helsevern
• Rutine for behandling av søknader om bofellsskap med heldøgns tjenester, bofellesskap med dagtjenester, boliger tilknyttet boteam og samlokaliserte boliger for personer med psykiske lidelser, datert 1. juni 2005
• Retningslinjer om støttekontakt, tilsynsførere og besøkshjem
• Søknad om omsorgslønn
• Søknad om praktisk bistand husholdning

Dokumenter som ble lagt fram ved tilsynet:

• Organisasjonsplan for psykisk helse – konklusjon på arbeidsgruppens forslag – gjennomføring, notat 20. februar 2006 til resultatenhetslederne for psykisk helse fra Byrådsavdeling helse og omsorg
• Informasjon til tjenestestedene i bydelen: ”Hvordan få individuell plan i Årstad”, datert 1. januar 2006
• Inntaksrutiner for rehabiliteringsavdeling for eldre, Kolstihagen sykehjem, datert januar 2006
• Dokumenter som ble gjennomgått under tilsynet:
• Søknader om tjenester, vedtak om tjenester, referat fra samarbeidsmøte og/eller individuelle planer til 30 tjenestemottakere med psykisk sykdom og langvarige og sammensatte behov for tjenester.

Korrespondanse mellom Bergen kommune og Fylkesmannen/Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn ble sendt i brev av 19. desember 2005
• Bekreftelse fra Bergen kommune om at dato for tilsynet passer, brev av 4. januar 2006
• Dokumentasjon fra Bergen kommune, brev av 25. januar 2006 med vedlegg
• Oversending av program for tilsynet, brev av 2. februar 2006

Tabellen under gir en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Arianson, Helga, fylkeslege
Danielsen Bjørn, rådgiver
Robøle, Anne Grete, rådgiver, leder
Vebenstad, Torill, rådgiver