Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Ladegården sjukeheim, avdeling 5A, 7. mars 2006.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak: Handhygiene, bruk av arbeidstøy, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Det har vore arbeidd systemastisk med infeksjonskontroll ved institusjonen over lang tid og infeksjonskontrollprogrammet er ein del av institusjonen sitt styringssystem. Sjukeheimen fekk ved årsskiftet 2006 utbrot av MRSA. Denne situasjonen har medverka til at det er innarbeidd god praksis for infeksjonsførebyggjande tiltak ved institusjonen, men alle prosedyrar som skal understøtte denne praksisen er ikkje godkjende. Første versjon av den skriftlege delen av infeksjonskontrollprogrammet skal vere ferdig innan mai 2006.

Rutinar for handhygiene, bruk av arbeidstøy og reingjering av utstyr er kjende og blir i hovudsak følgde. Personalet har kultur for å seie frå til kvarandre om retningsliner ikkje alltid blir følgde, men leiinga kan bli tydelegare på kva som skal meldast skriftleg som avvik.

Infeksjonar som oppstår blir oppdaga og følgde opp. Sjukeheimslegen gjennomfører ulike registreringar som til saman gjev leiinga oversikt over førekomsten av infeksjonar. Registreringa av infeksjonar kan bli meir systematisk. Bergen kommune har ikkje gitt retningsliner for registrering av infeksjonar ved sjukeheimane i kommunen.

Sjukeheimen har opplæringsprogram for nytilsette og vikarar, men bruk av mange ufaglærte helgevikarar er ei utfordring med omsyn til opplæring og representerer ein risiko for at prosedyrar ikkje blir følgde. Sjekklister som det er bestemt skal brukast ved opplæringsvakter blir ikkje alltid følgde opp.

Det blei ikkje gitt avvik men tre merknader ved tilsynet:

Merknad 1: Første versjon av den skriftlege delen av infeksjonskontrollprogrammet er ferdig utarbeidd, men ikkje alle prosedyrar er godkjende og fullt ut innarbeidde

Merknad 2: Sjukeheimen har oversikt over infeksjonar, men registreringa kan bli meir systematisk

Merknad 3: Bruk av mange ufaglærte helgevikarar er ei utfordring med omsyn til opplæring og representerer ein risiko for at prosedyrar ikkje blir følgde. Sjekklister som skal brukast ved opplæringsvakter blir ikkje alltid følgde opp.

Dato: 6. april 2006

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Ladegården sjukeheim, Bergen kommune 7. mars 2006. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Ladegården sjukeheim har 164 plassar fordelte på fem avdelingar i to bygg. Det eine bygget er frå 2002 og har 30 plassar. Det andre bygget er frå 1985, har 134 plassar og skal ombyggjast frå november 2006. Tilsynet blei gjennomført i femte etasje, avdeling 5A.

Sjukeheimen fekk ved årsskiftet 2006 utbrot av MRSA. I alt 11 bebuarar og fire av personalet var smitta. Sjukeheimen har fått sjukehushygienisk bistand i arbeidet med å følgje opp med naudsynte tiltak og få smitten under kontroll. Desse erfaringane har medført at det er innarbeidd god praksis for infeksjonsførebyggjande tiltak ved institusjonen, men alle prosedyrar som skal understøtte denne praksisen er ikkje godkjende.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 16. januar 2006.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Opningsmøte blei halde 7. mars 2006

Intervju: 7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Det blei gjennomført synfaring i femte etasje, avdeling 5 A og 5B.

Sluttmøte blei halde 7. mars 2006

Tilsynet omfatta sjukeheimen sine planar og tiltak for infeksjonskontroll:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak: Handhygiene, bruk av arbeidstøy, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten omtalar avvik og merknader som blei påpeikte innan dei reviderte områda.

Det blei ikkje påpeikt avvik men gitt tre merknader ved tilsynet:

Merknad 1: Første versjon av den skriftlege delen av infeksjonskontrollprogrammet er ferdig utarbeidd, men ikkje alle prosedyrar er godkjende og fullt ut innarbeidde

Merknad 2: Sjukeheimen har oversikt over infeksjonar, men registreringa kan bli meir systematisk

Merknad 3: Bruk av mange ufaglærte helgevikarar er ei utfordring med omsyn til opplæring og representerer ein risiko for at prosedyrar ikkje blir følgde.

Sjekklister som skal brukast ved opplæringsvakter blir ikkje alltid følgde opp.

• Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer
• Forskrift av 1. juli 2005 nr 610 om smittevern i helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

• Infeksjonskontrollprogram for Ladegården sjukeheim - Hygienepermen – rettleiar
• Avtale om sjukehushygienisk bistand frå spesialisthelsetenesta, datert 7. februar 2006 og årsrapport
• Organisasjonskart Ladegården sjukeheim og Bergen kommune
• Stillingsomtalar for stillingar ved Ladegården sjukeheim
• Leiaravtalar for resultateiningsleiarar i Bergen kommune/ Ladegården sjukeheim, datert 29. mars 2005
• Styringskort for sjukeheimar i Bergen, datert 21. april 2005
• Mål og verksemdsplan, med kompetanseplan for Ladegården sjukeheim 2005
• Fullmakt – personal/budsjett/fag
• Byrådsavdelinga og resultateiningane – helse- og sosialrådgjevar si rolle
• Prosedyre – Ansvar og oppgåvefordeling –01- Hovudvakt/ Ansvarsvakt m/fem vedlegg
• Prosedyre – Grunnleggjande behov –06- Medisinsk undersøking og behandling i sjukeheimane m/eitt vedlegg
• Organisering av kvalitetsarbeidet i Bergen kommune, datert 30.januar 2006. Tilvising til punkt 3
• Organisering av kvalitetsarbeidet i Bergenhus/Ladegården sjukeheim:
  a) Kvalitetsutvalet/ Bergenhus og Kvalitetsgruppa ved Ladegården sjukeheim
  b) Avviksbehandling i kvalitetsgruppa ved sjukeheimen. Vedlagt er institusjonssjefens sin samlerapport med kommentarar. Det er utarbeidd på bakgrunn av avviksskjema frå avdelingane, og blir behandla i møte for kvalitetsgruppa
• Ladegården sjukeheim - samleoversikt
• Kopi av dei administrative prosedyrane i Bergenhus/ Ladegården sjukeheim: Prosedyreskriving, avvikshandtering, avvikslogg, dokumentstyring
• Bergen kommune – Byrådsavdeling for helse og bydelar/ seksjon for helse og omsorg – samleoversikt for rutinar/planar/retningsliner, publisert i BKDOK. Kan framskaffast.
• Serviceerklæring for alders- og sjukeheimar i Bergen kommune og Ladegården sjukeheim
• Oversikt over bemanning/organisering ved Ladegården sjukeheim
• Oversikt over leiarar for den einskilde avdeling/post og helsepersonell som er tilsett ved Ladegården sjukeheim, med opplysningar og stillingsbrøk og kor lenge dei har vore tilsette
• Namn på tilsynslegar, stillingsstorleik og kva dagar legane er tilstades på sjukeheimen
• Opplæringsplan/-program for nytilsette, vikarar og ufaglærte
• Kartlegging av sjukeheimen med tilbakemelding, datert 21. desember 2004
• Kopi av faglege, lokale prosedyrar med tilvising til kapittel i hygienepermen. Ikkje alle prosedyrane er gjennomgått av hygienesjukepleiar Ruth Halse og behandla i kvalitetsgruppa
  a) Kapittel 1/Organisatoriske forhold. Vedlagt er tre rutinar som beskriv organisatoriske forhold ved Ladegården sjukeheim
  
  b) Kapittel 2/Sentrale omgrep og defininsjonar. Hatt gjennomgang og godkjent, dokument ikkje vedlagt
  
  c) Kapittel 3/Infeksjonsovervaking – Infeksjonsutbrot. Vedlagt er infeksjonsregistreringa med kommentarar for 2003 og 2005, og prosedyre Infeksjonsutbrot og epidemiar
  
  d) Kapittel 4/Grunnleggjande infeksjonsførebyggjande tiltak – Standardtiltak. Vedlagt er prosedyre Lokale standardtiltak
  
  e) Kapittel 5/Yrkesbetinga smitte – Blodsmitte. Vedlagt er prosedyre Handtering av stikkskadar og blodsprut
  
  f) Kapittel 6/Personleg hygiene. Vedlagt er prosedyrane Handhygiene og Bruk av stellefrakk
  
  g) Kapittel 7/Urinvegsinfeksjonar. Vedlagt er Sjukepleiefagleg –01- Sjukepleieteknisk arbeid – samleprosedyre. Prosedyre for RIK/SIK/Permanent kateter og Urinvegsinfeksjonar
  
  h) Kapittel 8/Førebygging av nedre luftvegsinfeksjonar. Vedlagt er grunnleggjande behov –08- Tannbehandling og ivaretaking av munnhygiene, Vaksinering med anafylaksiberedskap, Reingjering av sug og Reingjering av oksygenkonsentrator
  
  i) Kapittel 9/Sårbehandling. Ingen dokument
  
  j) Kapittel 10/Perifer venekanyle-Intravenøst kateter. Ingen dokument
  
  k) Kapittel 11/Antibiotikabruk. Vedlagt er prosedyre for antibiotikabruk
  
  l) Kapittel 12/ Smitte i sjukeheimar. Vedlagt er forholsreglar ved tuberkulose, Forholdsreglar ved gule stafylokokar, Forholdsreglar ved Norovirus (oppkast og diare), Forholdsreglar ved Clostridium difficile, Forholdsreglar ved MRSA, MRSA – Opplysningsskjema ved tilsetjing og etter permisjon som er godkjent og tatt i bruk, Brev frå Bergen kommune, Helsevernetaten med prosedyre for kontroll av MRSA-status når pasientar kjem tilbake til norsk institusjon etter å ha vore innlagt i helseinstitusjon utanom Norden og Nederland
  
  m) Kapittel 13/Reingjering, desinfeksjon og sterilisering. Vedlagt er prosedyrane Skylleromsarbeid og Hantering av skittentøy
  
  n) Kapittel 14/ Handtering av avfall. Vedlagt er prosedyren Handtering av avfall
• Smittevernplan for Bergen kommune – BKDOK–2004-00023. Ikkje vedlagt. Planen kan framskaffast.
• Kvalitetskrav for pleie- og omsorgstenestene – BKDOK-2006-00059
• Retningsliner for kvalitet- og driftsoppfølging innan institusjonstenestene – BKDOK-2003-00573. versjon 27. juni 2005. Ved oppfølging av leiaravtale/drift har delar av dokument blitt brukt
• Orienteringsskriv frå Bergen kommune – Byrådsavdeling for helse og bydelar/omsorg, omhandlar Giardia Lamblia og legionellasjukdom

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• Historisk oversikt over opplevd infeksjonsmedisin korelert til hygiene/smittevern ved Ladegården Sykehjem sesongane 2003/2004, 2004/2005, og hittil 2005/2006 datert 11.02.2006
• Prosedyre for avføringsprøver
• Oversikt over epidemi februar/mars 2005 ved avdeling 3b

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn av 16. januar 2006
• Tilsending av etterspurt dokumentasjon frå Ladegården sykehjem v/institusjonssjef Bjørg Børkje datert 13. februar 2006
• Program for tilsyn av 22. februar 2006

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Arianson, Helga, fylkeslege
Erstad, Arne, førstekonsulent
Svoen, Ragnhild, rådgjevar
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar/revisjonsleiar