Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn med Arna helseheim 6. mars 2006.

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak: Handhygiene, bruk av arbeidstøy, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Den skriftlege delen av infeksjonskontrollprogrammet ved Arna helseheim er ferdig utarbeidd og det er gitt opplæring til alle tilsette. Det systematiske arbeidet med å etterspørje korleis tiltaka er innarbeidde og fungerer er kome kortare. Avvik på bakgunn av svikt i oppfølginga av rutinar innanfor dei tilsette områda blir ikkje registrert, sjølv om rutinar ikkje alltid blir følgde. Ansvarsforholda mellom anna med tanke på ansvar for opplæring og handtering av avvik er uklare.

Infeksjonar som oppstår blir oppdaga og følgde opp, men tilsynslegen er til no trekt lite med i infeksjonsførebyggjande arbeid. Sjukeheimen deltek i Folkehelseinstituttets prevalensregistrering to gonger i året. Ut over dette blir det ikkje ført oversikt over infeksjonar og Bergen kommune har heller ikkje gitt retningslinjer for registrering av infeksjonar ved sjukeheimane i kommunen.

Rutinar for handhygiene og bruk av arbeidstøy er kjende men blir ikkje alltid følgde. Mellom anna er det praksis å bruke gifteringen på jobb.

Sjukeheimen har opplæringsprogram for nytilsette og vikarar. Det er utarbeidd sjekkliste til bruk ved opplæringsvakter. Desse er berre i liten grad er tatt i bruk. Det blir lagt vekt på å rekruttere personell med helsefagleg utdanning og å tilsetje dei i størst mogeleg stillingar. Det er likevel risiko for svikt ved at der i helgene er mange ufaglærte i små stillingsbrøkar som i svært liten grad deltek i internundervisninga ved institusjonen.

Ved tilsynet blei det påpeikt eitt avvik:

Alle tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet ved sjukeheimen er ikkje ferdig utarbeidde og sette i verk.

Dato: 6. april 2006

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Arna helseheim i 6. mars 2006. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Helsetilsynet i Hordaland i dette året.

Helsetilsynet i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei områda tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

Arna helseheim har 100 plassar fordelt på to avdelingar i to separate bygg, avdeling Utløbakken blei bygd i 2000 og har 60 plassar og avdeling Stølsvegen blei bygd i 2003 og har 40 plassar. Dei 60 plassane på Utløbakken er fordelte på seks grupper med ti bebuarar i kvar gruppe. Alle bebuarane har einerom. Avdeing Utløbakken har tilsett ein avdelingsleiar og dei seks gruppene har kvar sin gruppeleiarar. Det er tilsett to tilsynslegar i høvesvis 80 og 20% stilling. Tilsynslege er tilstades i Utløbakken 2 dagar i veka.

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 16. januar 2006.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Opningsmøte blei halde 6. mars 2006.

Intervju: 7 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gjeven i kapittel 7 (Dokumentunderlag).

Det blei gjennomført synfaring på gruppe 5 og 6, Utløbakken.

Sluttmøte blei halde 6. mars 2006.

Tilsynet omfatta sjukeheimen sine planar og tiltak for infeksjonskontroll:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak: Handhygiene, bruk av arbeidstøy, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten omtalar avvik og merknader som blei påpeikte innan dei reviderte områda.

Avvik: Alle tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet ved sjukeheimen er ikkje ferdig utarbeidde og sette i verk.

Avvik frå:

• Forskrift om smittevern i helsetjenesten § 2-2, jf. § 2-1, jf. forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgjande:

• Ut over prevalensundersøkinga i regi av Folkehelseinstituttet blir førekomst av infeksjonar ved sjukeheimen ikkje registrert. Leiinga har difor ikkje oversikt over førekomsten av infeksjonar, jf. Forskrift av 1. juli 2005 om smittevern i helseinstitusjoner, § 2 – 2, bokstav b.
• Einskilde prosedyrar i infeksjonskontrollprogrammet blir ikkje alltid følgde
• Avvik frå gjeldande prosedyrar blir ikkje alltid melde
• Meldeordninga for avvik er uklar for dei tilsette, både når det gjeld kva som skal meldast og til kven
• Det er risiko for svikt ved at ufaglærte og vikarar i liten grad deltek i internopplæringa
• Tilsynslegen har til no blitt trekt lite inn i arbeidet med infeksjonskontrollen

• Lov av 5. august 1994 nr 55 om vern mot smittsomme sykdommer
• Forskrift av 1. juli 2005 nr 610 om smittevern i helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Forskrift av 20. desember 2002 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, send over i samband med førebuing av tilsynet:

• Infeksjonskontrollprogram
• Avtale om hygienisk bistand
• Organisasjonskart over Arna helseheim, byrådsavdeling for helse og omsorg, Bergen kommune
• Stillingsbeskrivelse for styrer
• Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder
• Stillingsbeskrivelse for fagsykepleier
• Stillingsbeskrivelse for gruppeleder
• Prosedyre for legetilsyn
• Lederavtale
• Resultatenhetene – helse- og sosialrådgivers roll, notat datert 28.12.2005
• Styringskort
• Delegasjon av administrative fullmakter
• Kvalitet i pleie og omsorgstjenesten, iverksetting av vedtak, datert 30.01.2006
• Innhold kvalitetssystem
• Innhold ansvarsvaktperm
• Oversikt over inndeling i grupper
• Oversikt over arbeidstakere
• Undervisning vedr. infeksjonskontrollprogrammet
• Undervisning – Infeksjonskontroll Arna helseheim
• Undervisning - Gruppeledere – Gjennomgang av infeksjonspermen
• Temadag ved Haraldsplass Diakonale sykehus – Smittevernrelaterte tema
• Årsrapport 2004 Haraldsplass Diakonale sykehus
• Årsrapport 2003 Haraldsplass Diakonale sykehus
• Tilleggsavtale – sykehushygienisk bistand - 02.10.2002 – 30.06.2003
• Tilleggsavtale – sykehushygienisk bistand - 01,07.2003 – 14.06.2004
• Internundervisning – høst 2005
• Internundervisning – vår 2006-02-28
• Gul perm - opplæringsplan

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• Prevalensskjema datert 02.06.2004
• Servicerapport datert 10.03.2005
• Sjekkliste opplæring spl/ts 03.11.2005
• Kvalitetshåndbok del B
• Avviksmeldinger frå 2005 til d.d
• Hygieneperm
• Årsrapport 2005

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn av 16. januar 2006
• Tilsending av etterspurt dokumentasjon frå Bergen kommune, Byrådsavdeling for helse og omsorg av 17. februar 2006
• Program for tilsyn av 22. februar 2006

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Arianson, Helga, fylkeslege
Erstad, Arne, førstekonsulent
Svoen, Ragnhild, rådgjevar
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar/revisjonsleiar