Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
• Samhandling – oppfølging etter legevaktbesøket
• Håndtering av dokumentasjon
• Kompetanse

Avvik:

Stjørdal kommune mangler rutiner for å sikre undervisning og praktisk opplæring, videre- og etterutdanning til ansatte ved legevakten.

Merknader:

• Merknad 1 - Stjørdal kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder utvikling av rutiner for avvikshåndtering
• Merknad 2 - Stjørdal kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å sikre oppfølging av pasienter etter undersøkelse ved legevakten
• Merknad 3 - Stjørdal kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å gi opplæring i blant annet bruk av internett for å sikre tilgang til regelverk

Dato: 18.04.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med legevakttjenesten i Inderøy kommune i perioden 17.02 – 07.04.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i 2006.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Stjørdal kommune har ca. 20.000 innbyggere og er dermed fylkets største kommune.

Legevakten i Stjørdal kommune er organisert på følgende måte:

• Legevaktskontoret er plassert i tilknytning til Stjørdal sykeheim og er bemannet med sykepleiere på døgnkontinuerlig basis. Legevaktsnummeret er det samme hele døgnet, og besvares primært av sykepleierne ved legevaktskontoret. Alle henvendelser loggføres manuelt. Når det gis medisinske råd av sykepleierne, journalføres disse i legevaktskontorets elektroniske journalsystem.
• Stjørdal kommune har 7 fastlegekontor, som i noe varierende grad har kapasitet for øyeblikkelig hjelphenvendelser på dagtid. Dersom fastlegen ikke har kapasitet eller pasienten ikke har fastlege i kommunen, kanaliseres henvendelsen til lege etter et internt avtalt rulleringssystem som kan virke litt uoversiktlig for utenforstående, men som i intervjuene framsto som velfungerende.
• På kveld, natt, helg og høytid er det oppsatt ordinær vaktliste for legene. Disse har i prinsippet hjemmevakt, men møter på legevaktskontoret til tidspunkter som avtales med sykepleierne. På disse tidspunktene formidler Stjørdal legevakt også telefonhenvendelser fra Selbu, Malvik og Tydal kommune, og formidler kontakt med vakthavende lege i de respektive kommunene.

Systemet virker robust, og revisjonsteamets hovedinntrykk er at de som trenger hjelp, vil få det

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt17.02.06.

Dokumentasjon fra Stjørdal kommune ble mottatt 10.03.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Helsetilsynet ba før revisjonsdagen om utlevering av følgende dokumentasjon under revisjonen:

• De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 5 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt for januar/februar 2006
• Kopi av avtalebok for siste uke i januar 2006
• Endelige vaktlister for leger for januar og februar 2006
• Helsetjenestens system for internkontroll
• Opplæringsplan for helsepersonell
• Avviksperm

Formøte ble ikke avhold.

Åpningsmøte ble avholdt 07.04.06.

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring på legevaktskontoret, som var innredet som et ordinært legekontor med venterom, forkontor for sykepleier, legekontor og skiftestue med egen ambulanseinngang. Lokalene virket i prinsippet hensiktsmessige og velutrustede.

Verifikasjoner

Legevaktnummeret 74 82 60 00 ble oppringt 06.04.06 kl. 0800.

Sluttmøte ble avholdt 07.04.06.

• Gjennomgang av dokumentasjon
• Intervjuer
• Verifikasjon

Alle intervjuobjekt ble spurt om avvikshåndtering i forhold til hvert område. I tillegg ble kommunens avviksperm gjennomgått.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har etter dette påpekt en merknad i forhold til internkontrollen:

Merknad 1 - Stjørdal kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder utvikling av rutiner for avvikshåndtering.

Kommentar:

• Ved flere avvik av samme karakter skrives kun ett ned. Sjansen for at avvik ikke tas tilstrekkelig på alvor vil være til stede i og med at hyppigheten av avvik ikke synliggjøres
• De ansatte ved legevakten er ikke enige i hva som er å betrakte som avvik
• Ingen avvik i henhold til avviksskjema var lukket

Område 1: Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det ble ikke funnet avvik på dette området. Det ble påpekt en merknad:

Merknad 2 - Stjørdal kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å sikre oppfølging av pasienter etter undersøkelse ved legevakten.

Kommentar:

Det forekommer ingen intern drøftelse av hva som skal anses som ”nødvendig oppfølging” i henhold til lov av 2. juli 1999 om helsepersonell § 45. Avgjørelsen overlates til den enkelte leges skjønn.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det ble funnet ett avvik og påpekt en merknad på dette området:

Avvik - Stjørdal kommune mangler rutiner for å sikre undervisning og praktisk opplæring, videre- og etterutdanning til ansatte ved legevakten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene §§ 6-1 og 6-2, jf. § 1-3a
• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 7
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Det ble bemerket fra kommunens side at tjenesten som sykepleier ved legevakten var ettertraktet, og at man derved til en hver tid var sikret velkvalifiserte søkere ved vakanser. Det ble også bemerket at det foregikk internopplæring både i forbindelse med ansettelse og i den kontinuerlig drift. Det kunne imidlertid ikke dokumenteres at den enkelte ansatte hadde gjennomgått noen slik opplæring, og kommunens utdanningsplan inneholdt ingen punkter som var spesielt vinklet mot legevaktens personale og deres utdanningsbehov. Enkelte intervjuobjekter oppfattet dette som et savn, spesielt når det gjaldt betjening av utstyr for livreddende førstehjelp.

Det ble påpekt en merknad:

Merknad 3 - Stjørdal kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å gi opplæring i blant annet bruk av internett for å sikre tilgang til regelverk.

Kommentar:

Legevaktkontoret hadde trening i å bruke støtteprogram til journalsystemet, men til tross for at det hadde egen pc med tilgang til internett, hadde ikke personalet fått opplæring i hvordan hente fram lover, forskrifter og annet regelverk.

Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten

• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
• Forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordningen i kommunene
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 18. mars 2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsmelding for etat omsorg 2004
• Organisasjonskart for Stjørdal kommune
• Opplæringsplan for helsepersonell 2003 – 2006
• Oversikt over ansatte sykepleiere ved Stjørdal legevakt
• Ett eksemplar av fastlegeavtale
• Delegasjon av myndighet i forhold til tvangsinnleggelser etter lov om psykisk helsevern
• Skriv om legevaktlegens informasjonsplikt til annet helsepersonell
• Legenes vaktliste for inneværende periode

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 5 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt for januar/februar 2006
• Kopi av avtalebok for siste uke i januar 2006
• Endelige vaktlister for leger for januar og februar 2006
• Helsetjenestens system for internkontroll
• Opplæringsplan for helsepersonell
• Avviksperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn, datert 17.02.06
• Oversendt dokumentasjon fra Stjørdal kommune, datert 09.03.06

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Mariann Markussen, revisjonsleder
Tor-Finn Granlund, revisor
Torgeir Skevik, revisor