Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
• Samhandling – oppfølging etter legevaktbesøket
• Håndtering av dokumentasjon
• Kompetanse

Avvik: Rutiner for avvikshåndtering er ikke godt nok implementert blant de ansatte ved legevakten.

Merknader:

• Merknad 1 – Inderøy kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å utnytte kunnskap og erfaring på en systematisk måte i internkontrollen
• Merknad 2 - Inderøy kommunes rutiner i forhold til å sikre videre- og etterutdanning til ansatte ved legevakten kan forbedres

Dato: 18.04.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med legevakttjenesten i Inderøy kommune i perioden 17.02 – 31.03.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i 2006.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Inderøy kommune har i underkant av 6.000 innbyggere og er dermed fylkets femte største kommune.

Legevakten i Inderøy kommune er organisert på følgende måte:

Dagvakt på legevakt starter kl. 0830. Telefoner til legevakt på dagtid går direkte til vakthavende lege uten noen form for siling. Dersom legen er opptatt, legges telefonen i ekspedisjonen hvor det også finnes et reserveapparat som betjenes dersom vakttelefonen er opptatt. Legen tar med mobiltelefon dersom vedkommende må ut på dagtid.

Fra kl. 1530 til kl. 0830 er det legevaktsentralen ved Sykehuset Levanger som mottar henvendelser til legevakt i Inderøy kommune.

Systemet virker robust, og revisjonsteamets hovedinntrykk er at de som trenger hjelp, vil få det.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.02.06.

Dokumentasjon fra Inderøy kommune ble mottatt medio mars. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Helsetilsynet ba før revisjonsdagen om utlevering av følgende dokumentasjon under revisjonen:

• De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 5 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt for januar/februar 2006
• Kopi av avtalebok for siste uke i januar 2006
• Endelige vaktlister for leger for januar og februar 2006
• Helsetjenestens system for internkontroll
• Opplæringsplan for helsepersonell
• Avviksperm

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 31.03.06.

Intervjuer

4 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Verifikasjoner

Legevaktnummeret 74 15 34 80 ble oppringt 29.03.06 kl. 1520 og 30.03.06 kl. 0856..

Sluttmøte ble avholdt 31.03.06.

• Gjennomgang av dokumentasjon
• Intervjuer
• Verifikasjon

Alle intervjuobjekt ble spurt om avvikshåndtering i forhold til hvert område. I tillegg ble kommunens avviksperm gjennomgått.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har etter dette funnet ett avvik og påpekt en merknad i forhold til internkontrollen:

Avvik - Rutiner for avvikshåndtering er ikke godt nok implementert blant de ansatte ved legevakten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene § 1-3a
• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 7
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Avviksskjema var utarbeidet, men flere av intervjuobjektene var usikre eller mente at de aldri hadde meldt avvik til tross for at slike hadde forekommet. Helsetilsynet fikk inntrykk av at det manglet en felles forståelse av avviksbegrepet.

Merknad 1 - Inderøy kommune har et forbedringspotensiale i forhold til å utnytte kunnskap og erfaring på en systematisk måte i internkontrollen.

Kommentar:

Helsetilsynet merket seg at egen referatbok fra personalmøter i stor grad inneholdt opplysninger om rutiner, m.m. Disse skriftlige rutinene var ikke systematisert, men tilfeldig nedskrevet i den grad problemstillingen dukket opp under det enkelte møte. Rutiner som har betydning utover den enkelte sak bør gjøres tilgjengelig for alle de aktuelle ansatte.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Det ble påpekt en merknad:

Merknad 2 - Inderøy kommunes rutiner i forhold til å sikre videre- og etterutdanning til ansatte ved legevakten kan forbedres.

Kommentar:

Gjennom gransking av dokumenter og gjennom intervju kom det frem at enkelte ansatte ved legevakten ikke har mottatt tilbud om videre- og etterutdanning. Kommunen har ikke en fullverdig kompetanseplan som sikrer at ansatte ved legevakten får tilbud om slik utdanning.

Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten

• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
• Forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordningen i kommunene
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 18. mars 2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Kvalitetsplan for helse- og sosiale tjenester (oppdatert medio 04)
• Årsberetning 2004
• Organisasjonsplan
• Hovedplan helse- og sosial 2004 – 2008
• Forhandlinger – fastlegeavtaler
• Lederavtale for resultatenhetsledere
• Kommunens delegasjonsreglement
• Skriftlige rutiner for kommunens legevakttjeneste

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 5 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt for januar/februar 2006
• Kopi av avtalebok for siste uke i januar 2006
• Endelige vaktlister for leger for januar og februar 2006
• Helsetjenestens system for internkontroll
• Opplæringsplan for helsepersonell
• Avviksperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn, datert 17.02.06
• Oversendt dokumentasjon fra Inderøy kommune, datert medio mars 2006

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Mariann Markussen, revisjonsleder
Tor-Finn Granlund, revisor
Torgeir Skevik, revisor