INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Vakttilgjengeligheten ved legevakten gjennom hele døgnet
• Samhandling – oppfølging etter legevaktbesøket
• Håndtering av dokumentasjon
• Kompetanse

Avvik:

Rutiner for avvikshåndtering er ikke godt nok implementert blant de ansatte ved legevakten.

Merknader:

Snåsa kommunes rutiner i forhold til å sikre videre- og etterutdanning til ansatte ved legevakten kan forbedres.

Dato: 18.04.06

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med legevakttjenesten i Snåsa kommune i perioden 17.02 – 04.04.06. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomfører i 2006.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Snåsa kommune har ca. 2.300 innbyggere. En del av disse tilhører den samiske befolkningen, noe som kan skape en del utfordringer for helsetjenesten.

Legevakten i Snåsa kommune er organisert på følgende måte:

Felles legevaktsentral er lokalisert til Steinkjer kommunes legevaktsentral. Felles legevakt gjelder i tidsrommet kl. 1800 – kl. 0800 alle hverdager mandag – fredag, samt hele døgnet fra kl. 0800 – kl. 0800 alle lørdager, søndager og helge- og høytidsdager. Ordningen omfatter ikke tidsrommet kl. 0800 – kl. 1800 hverdagene mellom jule- og nyttårshelgen, og mandag, tirsdag og onsdag i påskeuken. I disse tidsrom er det Snåsa legevakt som selv betjener legevakttelefonen. Vakthavende lege i Snåsa har ansvar for viderekobling av legevaktstelefon for Snåsa kommune til Steinkjer legevakt kl. 1530. Sykepleier ved Snåsa helsesenter tilbakekobler vakttelefon for Snåsa kommune kl. 0800 ukedagene mandag til fredag.

Systemet virker robust, og revisjonsteamets hovedinntrykk er at de som trenger hjelp, vil få det.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.02.06.

Dokumentasjon fra Snåsa kommune ble mottatt 24.03.06. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Helsetilsynet ba før revisjonsdagen om utlevering av følgende dokumentasjon under revisjonen:

• De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 5 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt for januar/februar 2006
• Kopi av avtalebok for siste uke i januar 2006
• Endelige vaktlister for leger for januar og februar 2006
• Helsetjenestens system for internkontroll
• Opplæringsplan for helsepersonell
• Avviksperm

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 04.04.06.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Verifikasjoner

Legevaktnummeret 74 15 10 00 ble oppringt 03.04.06 kl. 0837 og kl. 1735.

Sluttmøte ble avholdt 04.04.06.

• Gjennomgang av dokumentasjon
• Intervjuer
• Verifikasjon

Alle intervjuobjekt ble spurt om avvikshåndtering i forhold til hvert område. I tillegg ble kommunens avviksperm gjennomgått.

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag har etter dette funnet ett avvik i forhold til internkontrollen:

Avvik - Rutiner for avvikshåndtering er ikke godt nok implementert blant de ansatte ved legevakten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene § 1-3a
• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 7
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Avviksskjema var utarbeidet, men flere av intervjuobjektene var usikre eller mente at de aldri hadde meldt avvik til tross for at slike hadde forekommet. Det var også en viss usikkerhet blant intervjuobjektene om hva som var å oppfatte som et avvik.

Det ble ikke påpekt merknader på dette området.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Det ble påpekt 1 merknad:

Merknad 2 - Snåsa kommunes rutiner i forhold til å sikre videre- og etterutdanning til ansatte ved legevakten kan forbedres.

Kommentar:

Gjennom gransking av dokumenter og gjennom intervju kom det frem at enkelte ansatte ved legevakten på dagtid ikke har mottatt tilbud om videre- og etterutdanning. Kommunen har ikke en fullverdig kompetanseplan som sikrer at ansatte ved legevakten får tilbud om slik utdanning. Videre- og etterutdanningen ved kommunens samarbeidspartner utenfor ordinær åpningstid, Steinkjer legevakt, syntes å være godt ivaretatt.

Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten

• Lov av 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell
• Forskrift av 14. april 2000 om fastlegeordningen i kommunene
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 18. mars 2005 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Kompetanseplan for helse- og omsorgstjenesten i Snåsa kommune 2002 – 2005
• Kvalitetshåndbok Snåsa kommune – Område: turnustjeneste for leger
• Kvalitetshåndbok Snåsa kommune – Område: legetjenesten
• Oppdaterte retningslinjer ved resuscitering
• Arbeidsbeskrivelse for leger i kommunal virksomhet i Snåsa kommune
• Organisasjonsplan Snåsa kommune
• Familiesentralens styringskort i Snåsa kommune
• Årsmelding for Snåsa kommune 2004
• Delegasjonsreglement for Snåsa kommune (vedtatt 2003)
• Delegasjonsreglement for Snåsa kommune – videredelegering (vedtatt 2003)
• Avtale om legevaktsamarbeid mellom kommunene Steinkjer, Snåsa og Verran
• Opplæringsplan Steinkjer legevakt
• Opplæring av nyansatte sykepleiere ved legevakten i Steinkjer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• De 5 siste journalnotat fra øyeblikkelig hjelp på dagtid og de 5 siste fra øyeblikkelig hjelp på kveld/natt for januar/februar 2006
• Kopi av avtalebok for siste uke i januar 2006
• Endelige vaktlister for leger for januar og februar 2006
• Helsetjenestens system for internkontroll
• Opplæringsplan for helsepersonell
• Avviksperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag:

• Varsel om tilsyn, datert 17.02.06
• Oversendt dokumentasjon fra Snåsa kommune, datert 24.03.06

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Mariann Markussen, revisjonsleder
Tor-Finn Granlund, revisor
Torgeir Skevik, revisor